Гештальт-терапия в клинической практике. Работа с тяжелыми личностными расстройствами

По мере того как в профессиональной практике возрастает частота пограничной патологии, все больше и больше появляется необходимость в тщательном теоретическом и методологическом обдумывании вопроса, сравнительных моделях и стратегиях действия.

Исторически, пограничная патология описывалась по-разному: как структура, образ действий, синдром, состояние или форма организации личности, либо характер.

С феноменологической точки зрения, пограничный случай представляет разнообразие и совокупность симптомов, преимущественно невротических, с чертами фобии, обсессий и ипохондрических страхов, имеющих признаки более тяжелых психопатологических включений, таких как: распространенная (генерализованная) тревога, возникающая случайным образом, острые панические кризы, сенестопатии, параделинквентное поведение, случающиеся время от времени злоупотребления наркотиками, алкоголем и психотропными препаратами.

Большинство авторов в настоящее время рассматривают пограничную патологию отдельно от невроза и психоза, но в то же время обнаруживают в ней характеристики того и другого. Мы можем дать «исчерпывающую схему в терминах симптомов (даже если они изменчивы и нестабильны) и в динамике расстройства» (Rossi-Peraldo Gianolino, 1986, 302).

---

Содержание

Пограничный случай. Соображения с точки зрения Гештальт-терапии (Paola Miriam Polo)
Перевод С. Масихиной
Работа с тяжело нарушенными пациентами в Гештальт-терапии. Развитие терапевтических отношений (V. Conte)
Перевод С. Масихиной
GPHI-R Шкалы. Анализ и корреляция с четырьмя клиническими инструментами (К. Prosnick & all)
Перевод К. Кошкина
Гештальт-подход в терапии обсессивных расстройств (Л.Л. Третьяк)
Булимия - образ жизни (И. Лопатухина)

---

Отрывок. Гештальт — подход в терапии обсессивных расстройств (Л.Л.Третьяк)

Обсессивно-компульсивные (ОКР) расстройства являются распространенной патологией, способной существенно снижать качество жизни людей, ими страдающих, как правило, обладающих высоким интеллектом.

Не углубляясь в клинико-психопатологическое описание этих расстройств, остановимся на некоторых феноменологических аспектах проблемы ОКР, а также попытаемся определить основные мишени для психотерапевтического воздействия и возможности применения гештальт-подхода в терапии ОКР.

Одним из основных признаков обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) являются навязчивые, переживаемые как чуждые личности идеи, сомнения, страхи. Степень их выраженности может варьировать от неярко выраженных «мыслей-догадок» до крайне болезненных сомнений, распространяющихся на все самовосприятие обсессивной личности, вплоть до деперсонализации. Совершение любого действия органично связано с невозможностью абсолютно достоверно предсказать результаты к которым оно приведет. У обсессивных личностей имеет место феномен «гипервигильности» т.е. стремление абсолютно достоверно просчитать результаты каждого действия.

Если в случае нормы «жизнь самоочищается посредством преданности силам будущего и задачам, которые увлекают нас в будущее» (В.Е. Гебсаттель), то в случае обсессивности приходится сталкиваться с определенным «дефицитом доверия к жизни». Способность действовать сопряжена с определенным риском, и подкрепляется способностью создавать отношения с непроверенными фактами (т.е. верой). Именно эта часть энергетизирующего волевого процесса у обсессивных личностей отщеплена и извращена, направлена против действия и самореализации.

В данной патологии мы имеем дело с усилением прямо противоположного качеств а- сомнения, которое, усиливаясь, становится столь тотальным, что иногда приводит к деперсонализации. Неспособность к принятию неопределенности и непредсказуемости жизни как экзистенциального факта, стремление подменить присущий жизни элемент спонтанности сверхпредсказуемым отношением и составляет ядро обсессивности.

Кроме того, для обсессивности характерны чувство вины после со вершения действия, сомнение в его целесообразности, ощущение бессмысленности совершаемого, чувство дискомфорта в момент действия Иногда чувства «загрязненности» и «следа действия», а в случае выраженных расстройств и сомнение в реальности произошедшего события личного участия в нем.

Экзистенциально-ориентированные психиатры и психологи, описывая механизм развития конкретной навязчивости - танатофобии (страха смерти), предлагали рассматривать ее как выражение «страха жизни» или «страха быть» с присущими жизни спонтанностью и устремленностью в неопределенное будущее.

Рассматривая деятельность обсессивного пациента с точки зрения теории гештальт-терапии можно отметить, что он без затруднений выделяет фигуру (точно знает, чего хочет), фигура и «заострена», но разрешение на переход к действию не происходит.

Ретрофлексируя действие, обсессивная личность застревает на этапе сканирования себя и поля (взаимодействия с фоном), и так происходит до тех пор, пока фигура не претерпевает обратную динамику, постепенно теряет четкость, уходит в фон и сливается с ним. Этот цикл повторяется вновь, вплоть до того, как сама потребность не начинает переживаться в фоне как чуждая сознанию обсессия, приобретая болезненный навязчивый характер.

Предположительно в создании обсессивного механизма лежит определенная биологическая предрасположенность в виде психической конституции и патологизирующее влияние первичной группы («обсессивное поле семьи», члены которой также страдают обсессивностью в той или иной степени).

Функция идентификации/отвержения, выбора (Эго) блокируются характерным способом «одновременного да и нет» - псевдовыбора. В этом феномене скрыты одновременно и внутренний отказ (или отказ действовать), и внутреннее согласие - «Ну ладно, будь по-твоему, но делать я все равно не буду». Такой механизм может быть защитой в ранних отношениях, когда ребенок попросту не имеет права на отказ в выполнении того или иного предписания родителей, либо такой отказ чреват наказанием (в виде родительского гнева, эмоционального отвержения).