Анатомия терапевтической коммуникации. Базовые навыки и техники. Учебное пособие. 3-е издание

Книги, подобные этой, читают и перечитывают с карандашом в руке. Перед вами – третье, переработанное и дополненное издание учебного пособия, в котором собраны практические знания и рекомендации отечественных и зарубежных специалистов, систематически описаны базовые навыки и техники психологического консультирования и психотерапии. В книге подробно рассмотрены следующие темы: невербальные аспекты взаимодействия терапевта и пациента, типология вербальных вмешательств, техника и практика проведения начальной консультации, а также формулирование и переформулирование запроса на психотерапевтическую помощь. В практикуме предлагаются задания, которые могут быть использованы в процессе обучения психологическому консультированию и психотерапии, а также для самостоятельного овладения техниками терапевтической коммуникации.

---

Содержание

Предисловие

Глава 1. Терапевтическая коммуникация: виды вербальных вмешательств
Введение
1. Вопрос
2. Поощрение
3. Информирование
4. Отражение когнитивного содержания
5. Отражение чувств
6. Валидация
7. Конфронтация
8. Интерпретация
9. Самораскрытие
10. Прямое руководство
11. Поддержка
Заключение
Вопросы для обсуждения
Вопросы для размышления и саморефлексии

Глава 2. Невербальные аспекты терапевтической коммуникации
Введение
1. Визуальный контакт
2. Лицевая экспрессия
3. Невербальные аспекты речи
4. Пространство и дистанция во взаимодействии
5. Жесты
6. Позы
7. Виды невербальных посланий
Заключение
Вопросы для обсуждения
Вопросы для размышления и саморефлексии

Глава 3. Теория и практика начального интервью
Введение
1. Цели и задачи начальных интервью
2. Первая консультация: стадии, задачи и техники
Заключение
Вопросы для обсуждения
Вопросы для размышления и саморефлексии

Глава 4. Формулирование запроса на психологическую и психотерапевтическую помощь
Введение
1. Концепция запроса на психологическую помощь в отечественном психологическом консультировании 
2. О терапевтическом запросе с системной точки зрения
3. Запрос на психотерапевтическую помощь: определение понятий
4. Запрос на существующие методы и виды психотерапии
5. Типология запросов на психологическую и психотерапевтическую помощь
6. Формулирование и переформулирование запроса:
практические рекомендации
7. Некоторые стратегии обращения с проблематичным запросом
Заключение
Вопросы для обсуждения
Вопросы для размышления и саморефлексии

Практикум по терапевтической коммуникации
Задание 1. Запись учебной сессии: анализ вербальных вмешательств
Задание 2. Отклик на запрос клиента: вариации вмешательств
Задание 3. Выбор и сочетание вербальных вмешательств (на примере e-mail-консультации)

Литература
Информация об авторе

---

Отрывок из книги

Глава 1. Терапевтическая коммуникация: виды вербальных вмешательств

Введение

Необходимой основой формирования профессиональной компетентности психотерапевта является овладение концептуальными и техническими средствами психотерапии. Сердцевиной любого метода психотерапии является концепция терапевтического воздействия, обеспечивающая четкие ориентиры относительно того, что именно, в какой момент и каким образом терапевту следует делать, чтобы помочь пациенту достичь изменений.

В этой главе в целостном и систематизированном виде будет представлен арсенал психотехнических средств вербального воздействия, то есть те так называемые «базовые техники», которые главным образом используются психологами-консультантами и психотерапевтами в повседневной клинической практике.

В результате соотнесения и дифференциации описаний вербальных вмешательств (Алёшина, 2000; Бибринг, 1999; Кочюнас, 1999; Певзнер, 2002; Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006; Файн, Глассер, 2003; Ягнюк, 2000), изучения существующих на данный момент типологий техник, в частности «Системы помогающих навыков» (Hill, 1978, 1989; Hill, O’Brien, 1989) и «Системы видов вербальных реакций» Стайлза (Stiles, 1979, 1992) и опробования рабочего варианта классификации посредством пошагового анализа записи терапевтических сессий (см., например: Ягнюк, 2001) была создана «Типология вербальных вмешательств». Данная типология включает в себя 11 категорий, в том числе 6 общих видов вербальных реакций (вопрос, совет, информирование, отражение, интерпретация и самораскрытие), выявленных в результате сравнительного изучения реакций психотерапевтов, проведенного создателями шести систем классификации (Elliott et al., 1987). Чтобы охватить все многообразие «терапевтического инструмента» в рамках этого ограниченного набора из 11 видов вмешательств были специально выделены 30 дополнительных вспомогательных категорий, то есть подвиды основных вербальных вмешательств. Для осуществления эмпирических исследований процесса терапевтической коммуникации требуется ограниченный набор категорий, но при обучении психологов-консультантов и психотерапевтов кажется уместным использовать гораздо более дифференцированную классификацию вербальных вмешательств.

Пошаговый анализ процесса терапевтической коммуникации — это непременная составляющая тренинга профессиональных навыков и супервизии случаев, поэтому я надеюсь, что представленная в этой главе типология вербальных вмешательств может быть использована в качестве своего рода мини-руководства по применению базовых техник в процессе обучения психологов-консультантов и психотерапевтов.

Ниже будет представлена авторская типология вербальных вмешательств.

1. Вопрос

Вопрос - это предложение о чем-то рассказать, способ сбора информации, уточнения или исследования опыта пациента.

Вопросы — это один из фундаментальных навыков в техническом репертуаре терапевта. С помощью правильно выстроенной цепочки вопросов терапевт может уяснить то, как пациент видит проблемную ситуацию, собрать относящуюся к делу фактическую информацию, помочь пациенту выразить чувства и подвести его к осознанию источников проблемы.

«Задавание вопросов — важнейшая часть техники на протяжении всего лечения. Если пациенты говорят что-то, чего мы не понимаем, например, используют жаргон из их профессиональной области, иностранное выражение или часть их истории, которую, как они думают, мы знаем, а мы не знаем, — мы должны спросить... Важно не забывать, что многие секреты бессознательного скрываются в деталях. Когда пациент говорит: „Я извинился перед моей матерью, но она все еще злится на меня“, — следует спросить: „Что вы сказали ей?“. Если вы обнаруживаете, что с определенным пациентом вынуждены задавать много вопросов, вы можете в результате прийти к пониманию его защитного стиля» (Cabaniss et al., 2011).

Вместе с тем, по мнению Жиоржи и Кристиани, «чересчур большая склонность расспрашивать может создавать проблемы, поскольку превращает беседу в обмен вопросами и ответами, и клиент начинает постоянно ждать, чтобы консультант спросил еще о чем-нибудь; заставляет консультанта принять на себя всю ответственность за ход консультирования и тематику обсуждаемых проблем; переводит беседу от эмоционально окрашенных тем к обсуждению фактологии жизни и „уничтожает“ подвижный характер беседы» (George, Cristiani, 1990, цит. по: Кочюнас, 1999).

В литературе по психологическому консультированию и психотерапии часто выделяют закрытые и открытые вопросы.

1.1. Открытый вопрос

Открытый вопрос — это предполагающее развернутый ответ обращение к пациенту с просьбой раскрыть те или иные аспекты его опыта или личной истории.

Ряд проведенных исследований обнаружил, что открытые вопросы используются весьма часто в терапии и составляют от 9 до 13% от всех вербальных реакций (Hill, O’Brien, 1989).

«Открытые вопросы побуждают клиента к вербальной активности. По определению, открытые вопросы требуют относительно развернутого, не односложного ответа» (Соммерз-Фланаган, Сом-мерз-Фланаган, 2006). Открытые вопросы часто начинаются с вопросительных слов «что», «почему», «как» и служат для сбора информации. Подобные вопросы призывают клиента к открытости; на них трудно ответить кратко, например, «да» или «нет». Вопрос, начинающийся с «Что...», часто помогает сформулировать суть сообщения. Например, «Что именно вы ему сказали?» или «И что произошло после этого?». Вопрос «Почему...» побуждает пациента говорить о внешних и внутренних причинах, объясняющих произошедшее. Например, «Почему вы так себя повели?». Вопросы, начинающиеся с «Как...» или «Каким образом...», позволяют акцентировать последовательность тех или иных (внешних или внутренних) событий. Например: «Как вы пришли к такому выводу?» или «Каким образом вы обычно принимаете решение?».

Открытые вопросы — это наилучшее средство стимулировать рассказ пациента о себе («С чего вы хотели бы начать сегодня?», «Не могли бы вы рассказать мне о том, как вы познакомились, как развивались ваши отношения?»). Открытый вопрос призывает собеседника высказать собственное видение ситуации («Есть ли у вас какие-либо идеи, почему он так себя повел?»). Открытые вопросы позволяют сосредоточиться на определенной части проблемы или опыта пациента. Например, открытые вопросы могут фокусироваться на разных аспектах опыта: мыслях («Что приходит вам на ум, когда вы об этом думаете?», «О чем вы думаете, когда молчите?»), чувствах («Что вы почувствовали в этот момент?»), поведении («Как вы повели себя в этой ситуации?») или воспоминаниях («Бывали ли вы в подобных ситуациях раньше?», «Напоминает ли это вам что-нибудь?»). Знания и опыт терапевта посредством открытых вопросов позволяют обратиться к тем аспектам проблемы, о которых пациент никогда не думал.

Хилл и О’Брайен выделили следующие типы открытых вопросов (Hill, O’Brien, 1989):

• поощрение исследования («Не могли бы вы больше рассказать об этом?», «О чем вы хотели бы поговорить сегодня?»);
• исследование ожиданий относительно помощи («Как вы думаете, что будет происходить в течение этой встречи?», «Какие чувства вы испытываете в связи с приходом на сеансы?»);
• исследование различных аспектов проблемы («Как это влияет на ваши отношения с другими?», «Как вы думаете, как это поведение влияет на ваше чувство подавленности?»);
• поощрение пояснения и сосредоточения («Что вы имеете в виду?», «Не могли бы вы объяснить это более подробно?»);
• поощрение исследования мыслей («Что вы хотели сказать этим?», «О чем вы думали, делая это?»);
• поощрение исследования чувств («Что вы чувствуете прямо сейчас?», «О чем эти чувства говорят вам?»);
• просьба привести пример («Когда, как именно это случилось в последний раз?», «Не могли бы вы по возможности шаг за шагом рассказать о произошедшем?», «Как это началось и что происходило во время ссоры?»).

Четыре последних из вышеприведенных типов вопросов в профессиональной литературе иногда также обозначаются как проясняющие и фокусирующие вопросы.

Некоторые авторы отдельно выделяют так называемые побуждающие вопросы (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006; Shea, 1998). Вопросы этого типа обычно начинаются с вежливых слов «Не хотели бы вы...» или «Не могли бы вы...» и рассчитаны на то, чтобы получить достаточно подробную информацию по определенной теме или запустить более глубокий анализ переживаний или проблемного опыта пациента («Не хотели бы вы рассказать об этом подробнее?», «Вы не могли бы рассказать о том, что произошло вчера вечером во время вашей ссоры?»).

Пациент: Мои младшие сестры часто дерутся друг с другом. Они становятся злобными и наносят друг другу вред. Мои родители ничего не делают с этим, а мои сестры продолжают вести себя как дикие.
Терапевт: Что вы чувствуете в связи с тем, что ваши сестры ведут себя как дикие?
Пациент: Я очень расстраиваюсь. Я бы очень хотела быть способной помочь им. Когда они дома со мной, они слушаются меня. Думаю, у них нет кого-то, к кому они могли бы обратиться. Мои родители разводятся, поэтому они просто недоступны для моих сестер. Терапевт: Каково это для вас не быть там?
Пациент: Хорошо, с одной стороны. Я наслаждаюсь, когда я вдали и вне этой беды. С другой стороны, я чувствую вину, как будто я выжила во время крушения «Титаника» и наблюдаю, как они тонут.
Терапевт: Каково это, когда вы с вашей семьей?
Пациент: Мои родители еще живут вместе, но они постоянно воюют друг с другом. То, что происходит дома, весьма жутко, потому что мои родители полны ярости друг к другу. Я должна присматривать за моими сестрами. Сейчас я в большей степени им родитель, чем мои родители. Полагаю, что, чтобы позаботиться о себе, мне нужно быть сильной.
Терапевт: Как вы чувствуете себя прямо сейчас, когда вы думаете о своей семье?
Пациент: Я чувствую себя беспомощной. Я ничего не могу сделать. Я могу пойти домой, но в действительности я не знаю, что я могу сделать, чтобы стало лучше. Может быть, я слишком эгоистична, потому что хочу быть здесь, в институте. Это то, что мне нужно делать на этом этапе моей жизни. Но мне плохо от того, что они там, в этой ситуации (Hill, O’Brien, 1989).

Цепочка вопросов терапевта может иметь определенную цель, то есть быть реализацией терапевтической стратегии. Серии вопросов, нацеленные на оказание определенного воздействия на пациента, часто применяются в когнитивной или нарративной терапиях. При анализе сновидений, особенно самого первого сновидения, также может быть уместен ряд вопросов, а именно: «Что предшествовало этому сну, было ли что-то в течение дня накануне, что могло оказать влияние на это сновидение?», «Какие эмоции вы переживали в ходе сновидения?», «Напоминает ли вам этот персонаж вашего сна чем-то кого-то из вашей жизни?», «Какие ассоциации вызывает различные элементы сновидения?».

Когда открытые вопросы продуктивны, пациенты погружаются в глубь проблемы, более тщательно исследуют различные ее аспекты, выражают свои сокровенные чувства и мысли. Когда открытые вопросы несвоевременны, пациент отвечает лишь минимальным образом или и вовсе не отвечает, то есть открытый вопрос не способствует или даже останавливает исследование. Впрочем, отсутствие отклика на вопрос терапевта не всегда свидетельствует о его качестве или своевременности. Краткие, формальные ответы на открытые вопросы могут свидетельствовать также о недоверии и сопротивлении клиента.

Бывает и так, что сам терапевт способствует тому, что открытые вопросы становятся малопродуктивными. Так, например, Соммерз-Фланаган и Соммерз-Фланаган отмечают, что «иногда клиницисты намеренно или непроизвольно трансформируют открытые вопросы в закрытые с уточнением. Например, часто можно услышать, как студенты строят следующие вопросительные конструкции: „Как вы восприняли встречу с отцом после стольких лет вражды с ним — вы были рады?“. Как видите, трансформация открытых вопросов в закрытые чрезвычайно отграничивает ответ клиента. Если только клиенты, которым задают подобные вопросы, не особенно экспрессивны или напористы, они отвечают так, как им „подсказал“ интервьюер, не думая о страхе, облегчении, недовольстве или каких-либо других чувствах, которые они могли переживать в момент встречи» (Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006). Кроме того, открытые вопросы могут ошибочно использоваться для удовлетворения собственного любопытства, а не для содействия самопознанию пациента. Еще одной ошибкой является слишком частое задавание одного и того же типа вопроса, например: «Что вы чувствуете в связи с этим?». Нетрудно догадаться, что частое использование одного и того же непростого вопроса может вызывать раздражение.

Чэнь и Гиблин, в свою очередь, отмечают, что стоит избегать обвинительных вопросов (Чэнь, Гиблин, 2025). Вопрос, начинающийся с «почему», может восприниматься как критика и обвинение, а необходимость оправдываться часто вызывает автоматическую защитную реакцию.

Терапевт: Почему вы продолжаете употреблять наркотики, зная, что многие люди вокруг вас пострадали от их употребления?
Клиент [скрещивает руки]: Ну, я же не виноват, что они несчастны.
Никто не может сделать кого-то счастливым.
Альтернативный вариант: Каковы возможные причины, по которым вы считаете, что продолжать употреблять наркотики — это нормально?

1.2. Закрытый вопрос

Закрытый вопрос — это обращение к пациенту, предполагающее короткий ответ, чтобы выяснить или уточнить конкретные факты, упомянутые пациентом или предполагаемые терапевтом. Часто на закрытые вопросы можно ответить одним, двумя словами («Вы не будете против, если я буду записывать по ходу беседы?» или «Сколько вам было лет, когда это произошло?») или они предполагают подтверждающий предположение терапевта отклик («Ваша сестра старше вас?», «Вы чувствовали себя тогда очень одиноко?»). Закрытые вопросы используются для подтверждения верности понимания («Правильно ли я понимаю, что ваши близкие отношения длятся не более полугода ?»), а также чтобы уточнить какие-то факты или сузить область обсуждения («Можно ли говорить об особом типе женщин, общение с которыми вызывает у вас трудности?»).

«Закрытые вопросы позволяют уточнить информацию, расставить акценты, сохранить логическую структуру беседы» (Трунов, 2013).

Закрытые вопросы активно используются в интервью определенного типа, например, при опросе врачами и юристами, а также в собеседованиях при приеме на работу. При этом интервьюер задает вопросы, чтобы получить необходимую информацию, а респонденту отведена роль кратко отвечающего. Контроль за ходом интервью при этом осуществляется интервьюером.

Клиническое интервью обычно начинается с частого применения открытых вопросов, а «закрытые вопросы традиционно применяются ближе к окончанию интервью, когда эмоциональный контакт уже налажен, времени остается мало, а интервьюеру нужны эффективные вопросы и сжатые ответы» (Morrison, 1994).

По мнению Хилл и О’Брайен, использование закрытых вопросов особенно полезно при оценке потенциала к совершению суицида (Hill, O’Brien, 1989). В этой ситуации терапевтам необходимо очень прямо спрашивать о суицидальных мыслях.

Пациент: Я стал настолько депрессивным, что иногда я чувствую, что жизнь не стоит того, чтобы жить. Я хочу лишь добраться до моей кровати, заснуть и подольше не просыпаться. Я не хочу ни с кем встречаться.
Терапевт: Были ли у вас мысли о самоубийстве?
Пациент: Да, довольно часто я не хочу жить. Было бы лучше уйти. Терапевт: Звучит так, что вы весьма депрессивны. Есть ли у вас план совершения самоубийства?
Пациент: Я не уверен, что я действительно это сделаю. Я, скорее, фантазирую о том, что я хотел бы сделать это.
Терапевт: Есть ли у вас то, чем можно это совершить?
Пациент: Нет. Я ненавижу пистолеты, у меня нет таблеток. Мне не нравится идея о том, чтобы сброситься. Думаю, это скорее фантазия о том, чтобы сделать это и представлять, как люди отреагировали бы на это (ibid.).

Кроме того, существует такой вариант закрытого вопроса, как наводящий вопрос, который имеет скрытый посыл — неявным образом дать клиенту совет и подтолкнуть его к изменению поведения. Этот вид вмешательства имеет право на существование, но важно использовать его осознанно и нечасто. Частое использование наводящих вопросов, по мнению Чэнь и Гиблин, снижает доверие и разрушает терапевтический альянс (Чэнь, Гиблин, 2025). Ниже приведено несколько примеров наводящих вопросов.

Терапевт: А вы не думали попросить жену о помощи?
Терапевт: Не кажется ли вам, что лучше поговорить с ним о своих опасениях, а не обращаться за поддержкой к детям?
Терапевт: Вы не пробовали постараться сдержать ваши чувства и проговорить, что произошло, как возникло это неверное понимание между вами, не сразу, а позже, когда ваше раздражение проходит?

1.3. Краткий вопрос

Краткий вопрос — это обращение к пациенту через встроенные в контекст высказывания короткие фразы или отдельные слова с вопросительной интонацией.

Алёшина отдельно выделяет краткие вопросы. По ее мнению, «один из наиболее удобных типов вопросов в консультативном диалоге — краткие вопросы, в которых по возможности опущены слова, которые так или иначе могут быть поняты из общего контекста беседы. Такое сокращение вопросов и высказываний приводит к тому, что соотношение времени говорения увеличивается в пользу пациента. Краткие вопросы легче встраиваются в диалог и в итоге начинают восприниматься пришедшим в консультацию как собственная внутренняя речь... В наиболее простой форме такой вопрос может состоять всего из двух частей: первая будет выполнять функцию указания на некоторое событие или действие, требующее уточнения, а вторая — просто вопросительное слово. Например: „Вы встретились с ней... и что?“, „Он этого не знает, но почему?“ и т. д. Такие формулировки не содержат в себе ничего лишнего, максимально конкретны и ясны, а следовательно, с легкостью могут быть поняты клиентом. В консультативном диалоге возможны и еще более краткие реплики психолога, также успешно достигающие своей цели. В подобных формулировках от высказывания остается только вопросительная часть: „И что?“, „А почему?“. В контексте беседы такие формулировки обязательно должны прозвучать вовремя. Тогда то, что консультант задал этот вопрос, может вообще остаться незамеченным клиентом, у него может возникнуть ощущение, что все, что он рассказывает о себе, возникает совершенно спонтанно, а следовательно, и говорить ему будет легче, и рассказ будет более откровенным и подробным» (Алёшина, 2000).

Пациент: Когда она говорит со мной в таком тоне, это вызывает у меня раздражение. Обычно я просто выхожу из комнаты.
Терапевт: Но почему?

Существует еще один вариант краткого вопроса; он выполняет функцию проверки. Речь идет о кратких вопросах типа: «Это верно?», «Я правильно вас понял?». Такие вопросы в конце высказывания, добавленные после отражения когнитивного или аффективного содержания, позволяют сверить свое восприятие с восприятием клиента.