Отрывок из книги "Основы микропсихоанализа". Психосоматические расстройства на кушетке.

7 Ноября 2018

Содержание



    • Нина Асанова. Предисловие научного редактора

    • Бруна Марци. Предисловие от Итальянского института микропсихоанализа


  • Часть 1. Введение в микропсихоанализ


    • Бруна Марци. Введение в микропсихоанализ: продолжение идей Фрейда

    • Бруна Марци. Основные виды деятельности человека: агрессивность, сексуальность, сон-сновидение

    • Бруна Марци. Сон-сновидениe

    • Бруна Марци. Психобиологическое отношение матери и плода: внутриутробная жизнь

    • Бруна Марци. Технические средства


  • Часть 2. Некоторые специальные проблемы в микропсихоанализе


    • Мануэла Тартари. Травма в психоанализе и микропсихоанализе

    • Даниела Винья. Отношения мать–дитя

    • Даниела Винья. Случай Луки: «ребенок, который не хочет расти»

    • Даниела Гарилио. Творчество благополучия

    • Даниэль Лизек. Психосоматические расстройства на кушетке

    • Джоя Марци. Психопатология пищевого поведения: микропсихоана литический подход

    • Джоя Марци. Психопатология сексуальных расстройств: микропсихоаналитический подход

    • Джоя Марци. Психопатология расстройств настроения и раздвоения личности: микропсихоаналитический подход

    • Биография Н. Пелуффо

    • Авторы

Даниэль Лизек. Психосоматические расстройства на кушетке


Психосоматика существует с незапамятных времен, но наукой она стала совсем недавно. По сегодняшний день значение психосоматики недооценивается и даже порой высмеивается современной медициной. Однако психосоматика играет важную роль в нашей жизни.

Итак, рассмотрим то, о чем идет речь.

Первый важный момент заключается в том, что в широком смысле психосоматика — это дисциплина, которая рассматривает взаимосвязь сознания и тела, но обычно этот термин используют в более узком смысле — как дисциплину, которая изучает дисфункции, обусловленные взаимосвязью сознание — тело. Точнее, психосоматика — это дисциплина, которая занимается физическими нарушениями, расстройствами и болями, которые были вызваны психикой или на которые психика повлияла как в смысле обострения, так и в смысле облегчения симптомов.

Таким образом, психосоматическое заболевание — это расстройство, которое проявляется на соматическом уровне, но причиной возникновения или обострения которого явились психические факторы.

Сразу уточним, что корень «сома» происходит от древнегреческого sȏma — «тело». Таким образом, когда я буду использовать слово «соматический», оно будет являться синонимом слова «телесный». Слово «психика» также было заимствовано из древнегреческого и означало «душа». Это уточнение важно, так как Фрейд говорил о Seelenkrankheiten — дословно о душевных болезнях, о неврозах. В этом смысле психосоматику следует понимать как нарушение связи тела с душой, т. е. с сознанием, без всякого религиозного толкования. Проще говоря, психосоматика не может объясняться только когнитивными или эмоциональными механизмами, относящимися к нейропсихологии. В психосоматике существует еще одно понятие, так называемое «бессознательное», или Оно — я разъясню это чуть позже.

Второй важный момент — это то, что, с одной стороны, в повседневной жизни мы часто ссылаемся на психосоматику, и люди говорят об этом как о чем-то очевидном:

  • «после замужества у меня опять появилась экзема»;
  • «у меня начинается ужасная мигрень, когда мой муж нервирует меня своими проблемами на работе»;
  • «этот спортсмен страдает тендинитом, с тех пор как он начал конфликтовать с тренером».

С другой стороны, многие люди, включая и врачей, сомневаются, что психика может вызывать различные болезни и способствовать их прогрессированию. Или, наоборот, излечивать их:

  • если у кого-то насморк, то думают о вирусе;
  • если болит спина, то объясняют это неловким движением;
  • если проблемы с пищеварением, то говорят о некачественной пище и т. д.

В общем, причины болезни ищут во внешних или в биологических факторах.

Таким образом, существуют две противоречивые точки зрения: одни люди явно признают влияние психики на работу тела, а другие его отрицают. Эти разногласия встречаются как среди обычного населения, так и в ученой среде.

Для психоаналитика эти разногласия делают психосоматику еще более захватывающей дисциплиной. И в самом деле, она загадочна по нескольким обстоятельствам.

  • Влияние психики на тело остается по большей части загадкой, несмотря на колоссальный научный прогресс.
  • Многие болезни медицина объяснить пока еще не в состоянии. Зачастую медицина не может понять, почему симптомы известной хронической болезни в какой-то момент обостряются, почему случается приступ, когда его никто не ждал, как запускается процесс исцеления.
  • Жалобы пациентов часто носят соматический характер, они жалуются на необъяснимые боли и телесные дисфункции, которые не поддаются медицинскому лечению.
  • Профессионалы, занимающиеся психическим здоровьем (психологи, психиатры, работники социальных служб) оказываются безоружными перед лицом подобных проблем, если у них нет теоретической клинической модели, с помощью которой можно было бы конкретно помочь пациентам. Недостаточно просто доброжелательно выслушать жалобы пациентов и посочувствовать их страданиям.

Вот почему я думаю, что этот семинар, посвященный психосоматике, должен вас заинтересовать. Я постараюсь сделать его как можно более интересным и надеюсь, что у меня это получится — ведь наш предмет очень многогранен.

На практике он ставит перед нами множество трудностей. Часто сложно понять, какая связь существует между телесными симптомами и психической динамикой. И еще сложнее понять, как происходят эти процессы. Тем более что некоторые пациенты, страдающие психосоматическими расстройствами, не принимают предложенные им объяснения, а просят просто облегчить их телесную боль. Они хотели бы вылечиться, но являются жертвами силы, которая сопротивляется изменениям. Мы увидим, о чем идет речь.

Подход к пациентам, страдающим психосоматическими расстройствами, — тонкий вопрос и должен быть индивидуальным в каждом случае. Здесь больше, чем где бы то ни было, аналитическое вмешательство должно осуществляться «по мерке» пациента. Я хотел бы, чтобы этот семинар снабдил вас практическими средствами, а не только теоретическими знаниями. Я постараюсь изложить материал в доступной форме, чтобы предоставить вам практические инструменты, которые вы сможете использовать в работе. Я подчеркиваю, что понимание механизмов взаимодействия сознания и тела очень полезно для практики. Оно зачастую просто необходимо для работы с пациентами и оказания им эффективной помощи.

Вот план нашего семинара:

  1. Начнем с исторического обзора.
  2. Далее я расскажу о неврозе, симптомы которого проявляются на телесном уровне, — конверсионной истерии. Объяснение его механизмов Фрейдом положило начало психосоматике.
  3. Затем мы перейдем к вопросу о происхождении симптомов истерии.
  4. После чего рассмотрим механизмы конверсии.
  5. Далее мы увидим, что эти механизмы применимы не во всех клинических ситуациях. Существует множество телесных симптомов, которые связаны с психикой, но которые не являются истерическими: в этом случае мы говорим о так называемой соматизации. Здесь мы отходим от области неврозов и погружаемся собственно в психосоматику. Я объясню, как формируются симптомы в этих случаях. Сначала мы рассмотрим, как можно легко и просто распознать соматизации, как они влияют на процессы дезорганизации или реорганизации.
  6. Затем мы разберем отношения между соматизацией и переживаниями и детально рассмотрим механизмы соматизации.
  7. Здесь я сделаю акцент на механизме, действие которого многое разъясняет на практике, — резонансе. Через него мы придем к микропсихоаналитической психосоматике.
  8. Это приведет нас к тому, что я называю психосоматикой в повседневной жизни, т. е. объяснению банальных расстройств, с которыми мы часто сталкиваемся. Все это мы проиллюстрируем конкретными примерами.
  9. Семинар закончится теоретической частью. В зависимости от времени, которое у нас останется, я подробно расскажу о микропсихоаналитической модели соматизации и скажу несколько слов о переходе от соматизации к творчеству.
  10. Затем я подробно расскажу о разнице между конверсией и соматизацией.
  11. И главное, я расскажу про Оно с точки зрения микропсихоанализа — как о платформе для энергетического обмена между психикой и соматикой, т. е. как о динамическом источнике истерических конверсий и соматизаций.

Термин «психосоматика» был введен немецким психиатром Иоганном Гейнротом (1773—1843), который считал, что медицина, в то время стоящая на позициях органицизма, должна учитывать физические факторы возникновения и лечения болезней. Он полагал, что к больному нужно подходить комплексно и что нельзя рассматривать болезнь только с биологической точки зрения, необходимо принимать в расчет и душу.

На самом деле практическое применение психосоматики началось задолго до появления этого термина в западной медицине двести лет назад. История ее насчитывает тысячелетия.

Так, китайская традиционная медицина существует более 2000 лет. Ее можно считать предшественницей психосоматики, так как это медицина уницистическая: она не разделяет психическое и телесное. С ее точки зрения болезни возникают в результате нарушения энергетического равновесия или блокировки энергии, которая циркулирует в теле и душе. Эта энергия называется «Ци», она располагается как на ментальном, так и на соматическом уровне. «Ци» является источником происхождения Вселенной и связывает все существа и предметы между собой. Излечение соматических больных также происходит через духовный подход.

Надо заметить, что понятие «Ци» соответствует понятию дыхания в индуистской концепции здоровья и болезни. Санскрит использует единственное слово «прана» для обозначения реальности в ее физическом и метафизическом, духовном и материальном проявлении. Прана — это основа жизни и проявляется как дыхание, в частности через органический процесс. Латинское слово «сознание» происходит от «spiritus», а греческое — от «pneuma», что означает дыхание, дуновение, ветер. Современное западное общество разделило то, что составляет единое целое, и разъединило элементы, которые ранее были связаны между собой. Это способствовало бурному развитию наук. Но ценой этого явилось разделение сознания и тела. Психосоматика пытается преодолеть это искусственное разделение.

Традиционная индийская, или аюрведическая, медицина тоже насчитывает более 2000 лет. Она также основывается на целостном восприятии существа, т. е. использует подход, где психическое и телесное образуют единое неделимое целое. Интересно отметить, что изначально для лечения она использовала только звук и слово. Средством лечения служили гимны, считалось, что просто их исполнение обладало целительной силой. Современный вариант этой медицины, который практикуется и сегодня, видит причину душевных и физических заболеваний в нарушении равновесия трех жизненных энергий, или дош — «настроений», состоящих из одного или нескольких из «пяти элементов» (вода, воздух, огонь, земля, эфир) и отвечающих за физиологические и психологические процессы. Для аюрведической медицины не существует противопоставления между соматическими и психологическими процессами. Как и все другие патологии, душевные расстройства объясняются нарушением равновесия дош.

Я должен сказать об африканских целительных обрядах и их производных в Южной Америке, куда они были привезены рабами. Они также свидетельствуют об отсутствии разделения между сознанием и телом, что проявляется в способах лечения. Анжела Джильотти подробно рассказывает об этом в своей книге «Болезни тела на кушетке», изданием которой я руководил. Для более подробного ознакомления советую вам прочитать эту книгу (Gigliotti, 2016).

Нужно отметить, что в западной медицине вплоть до Средних веков дуальность психика/сома отсутствовала.

Учитывая, что мы находимся в России, я хотел бы более подробно остановиться на шаманизме. Эта практика зародилась в Сибири, а точнее в регионе Тунгуски. Оттуда она распространилась почти по всей планете. Элементы шаманизма мы находим как в медицине на Дальнем Востоке, так и в африканских обрядах, о которых я уже говорил.

Шаманизм это больше, чем просто медицина, несмотря на то, что он включает в себя обряды исцеления. Мишель Перрен определяет его как систему, задача которой — объяснять смысл событий и воздействовать на них. По его мнению, он содержит в себе дуалистическое представление о человеке и мире. Человеческое существо состоит из тела и еще из одного или нескольких невидимых компонентов, часто называемых «душами», которые бессмертны. Мир также двойственен. Существует этот мир, видимый, повседневный, обычный и другой, потусторонний мир. Это мир богов и их посланников, всякого рода духов, повелителей животных и растений, предков, умерших... Это мир, описанный в мифах.

Шаманизм предполагает, что некоторые люди могут по желанию устанавливать связь с потусторонним миром. В отличие от других людей, которые могут только ощущать его влияние, они могут его видеть и познавать. Это шаманы. Они были назначены и выбраны самим потусторонним миром (Perrin, 1996).

Шаманская практика не является, собственно говоря, по-настоящему уницистической, но дуализм ее отличен от нашего: то, что отделено от человеческого существа, относится к потустороннему миру, миру духов; то, что мы называем психикой, в шаманизме не может быть отделено от того, что мы называем телом. В шаманизме психика и человеческое тело составляют единое целое, на которое влияют определенные силы. Вы понимаете, что здесь мы уже совсем недалеко от психоанализа: бессознательное порождает силы, которые действуют на нас. Оно является хранилищем представлений наших предков и образов, которые повлияли на нас, начиная с нашей внутриутробной жизни. Но очевидно, что шаманизм пропитан мистицизмом, в то время как психоанализ является научным подходом, использующим теоретические и клинические концепции, поддающиеся проверке.

Пожалуй, надо заканчивать этот исторический обзор. Возможно, он показался вам слишком длинным или не имеющим особого отношения к вашей практике. Вы, может быть, даже подумали, что я собираюсь направить вас к устаревшим либо к далеким от серьезной науки подходам. Не беспокойтесь! Я сказал в начале, что этот курс в большей степени ориентирован на практику, так оно и будет. Итак, чему нас научил исторический обзор?

Прежде всего, он учит тому, что для традиционной медицины немыслимо лечить тело и не заниматься сознанием. Очень важно, чтобы каждый врач и каждый психолог думал об этом, сталкиваясь с болезнями тела, которые не поддаются биологическому лечению, а это случай достаточно распространенный. Кроме того, мой экскурс имплицитно показывает, что наши мысли пропитаны дуализмом, о котором говорил Рене Декарт, и что это является препятствием для понимания тонкой взаимосвязи между психикой и телом (Descartes, 1653).

Конечно, картезианство способствовало бурному развитию биологии. Оно также позволило понять с научной точки зрения бессознательную психику. Без этого дуалистического подхода Фрейд, возможно, не пытался бы построить психологию, не зависящую от философии и религиозной метафизики. Он не смог бы разработать метод свободных ассоциаций, который лежит в основе психоанализа. В самом деле, в психоанализе бессознательное рассматривается как исключительно психическая система.

У Фрейда психика определяется работой тела. Она может влиять на соматику, но она рассматривается как отдельная структура, как если бы она была отделена от тела. Фрейдистская модель искусственно отделяет психическую область от телесной, чтобы иметь возможность научно описать работу психики. В действительности, однако, все показывает, что психика и соматика находятся в постоянном взаимодействии и зависят одна от другой. Люди, изучающие психосоматику, стараются преодолеть искусственное разделение сознания и тела, установленное Фрейдом. Как пишет Никос Николаидис «каждый человек, изучающий психосоматику, должен быть «монистом» в связи с тем, что он пытается изучить основополагающую составляющую человеческого существа» (Nicolaїdis, 1994). В то же время связи между этими двумя основными параметрами человека — психикой и соматикой очень сложны и их трудно смоделировать, биология и психоанализ используют абсолютно разную методику в своих подходах, поэтому в настоящий момент необычайно трудно соединять результаты их экспериментов. Мы увидим, что микропсихоанализ пытается преодолеть эти трудности, используя особенную модель.

Конверсионная Истерия

Наконец наступил долгожданный момент! Мы заглянем в сердце психосоматики. Да еще на примере самого интригующего невроза, конверсионной истерии. Проявления конверсионной истерии известны с древних времен, но до появления психоанализа они оставались совершенно непонятными. На протяжении долгого времени считалось, что она свойственна исключительно женщинам и вызвана смещением матки. Кстати, «истерия» происходит от греческого слова hystera — «матка». Симптомы ее могут быть настолько своеобразными, что до недавних пор в этом усматривали дьявольские козни. Из-за этих предрассудков многие истерички были заживо сожжены.

Симптоматика конверсионной истерии настолько заинтересовала Фрейда, что он отправился в Париж поучиться у Жана Шарко, который первым показал, что впечатляющие проявления истерии были связаны с психикой и что истерии подвержены также и мужчины. Итак, о чем идет речь?

Истерия — это невроз, клинические проявления которого могут быть различными, а психический конфликт может выражаться в наличии:

  • телесных симптомов без органических повреждений: боли, потери чувствительности, паралича, неконтролируемых движений, нарушений речи и зрения, судорог;
  • эмоциональных кризисов с налетом театральности;
  • фобий.

Такие неврозы называют конверсионными истериями именно потому, что психический конфликт переносится на тело, конвертируется в телесные симптомы. Сегодня мы обычно называем это просто истерией, употребляя термин «конверсия» в таких выражениях как «симптом конверсии» или «это конверсия».

Истерички могут обладать определенным типом личности, который позволяет их распознать. Это помогает диагностировать конверсию. Речь идет о личности, стремящейся привлечь к себе внимание, гистрионной личности. Но, внимание! Не все истерички являются гистрионными личностями. Кроме того, часто имеются только один или два критерия, типичных для гистрионной личности, DSM-IV (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) описывает их в числе расстройств личности (F60.4).

Вот какое описание мы находим в итальянской Википедии:

«Гистрионное расстройство личности — это чрезмерная эмоциональная реакция, используемая для привлечения внимания, которая характеризуется как минимум пятью из девяти нижеследующих проявлений:

  1. субъект некомфортно чувствует себя в ситуациях, когда он не является центром внимания;
  2. взаимодействие с окружающими часто характеризуется неадекватным поведением — стремлением обольстить или спровоцировать собеседника;
  3. субъект ищет немедленного удовлетворения своих потребностей за счет других;
  4. проявляет быстро меняющиеся, неглубокие эмоции;
  5. постоянно использует свою внешность для привлечения к себе внимания;
  6. его манера говорить очень субъективная с небольшим количеством деталей;
  7. он демонстрирует самодраматизацию, театральность и преувеличенные эмоции;
  8. субъект внушаем, т.е. легко оказывается под влиянием окружающих или ситуации;
  9. он считает свои отношения с окружающими более близкими, чем они есть на самом деле».

Для DSM достаточно пяти из этих девяти характеристик личности, чтобы говорить о наличии расстройства. Но чтобы установить наличие симптома телесной конверсии такого количества признаков не нужно.

В психоанализе мы основываемся скорее на фоновой конфликтной динамике. Вы наверняка заметили, что большая часть черт, присущих гистрионной личности, связана с особым отношением к телу. Неудивительно. Истерички имеют естественную тенденцию бессознательно использовать свое тело для выражения того, что содержится у них в психике. Фрейд назвал это соматическим наслаждением (Freud, 1905).

Невозможно составить список симптомов истерии: она может проявляться по-разному. Но все они имеют одно общее: медицине не удается обнаружить у истерика органических нарушений, так как эти симптомы порождаются психикой! Поэтому, для того чтобы поставить диагноз, часто нужно время; истерическая личность ходит на консультации к различным специалистам, проходит множество дорогостоящих обследований — КТ, МРТ и т. д. и при этом все время находится в состоянии фрустрации, так как только и слышит, что «мы ничего не нашли», «ваши анализы в порядке». Самое худшее, что истеричка может услышать: «У вас ничего нет». А ведь она страдает в своем теле, тело кричит о страданиях, которые субъект не может облечь в словесную форму.

Истерические симптомы порождаются бессознательным психическим конфликтом. Этот конфликт возникает из-за непристойных и, следовательно, вытесненных желаний, и нужно провести аналитическую работу, чтобы выявить их и убрать симптоматику. Для Фрейда, эти вытесненные желания имеют сексуальный характер и связаны с эдиповым комплексом и с комплексом кастрации. Я подробнее остановлюсь на этом аспекте чуть позже. Сразу уточним, что микропсихоанализ показывает, что в истерии присутствуют также желания более древние и желания агрессивные.

Из-за своей вытесненной сексуальности истерички часто пытаются обольстить лечащих их врачей. Это происходит бессознательно, попытка обольщения может проявляться в особой манере выражаться, в вызывающем поведении, в яркой манере одеваться, в неадекватном выражении признательности и т. д. По сути дела, истеричкам не хватает любви. Эти люди пытаются привлечь к себе внимание окружения и тех, кто их лечит, потому что бессознательно пытаются заполнить пустоту, возникшую в результате вытеснения их запретных желаний. Надо быть осторожным, чтобы не попасть в эту ловушку и не дать себя соблазнить. Это только усугубит симптомы.

Во времена Фрейда женщины были полностью лишены права голоса. Поэтому они были вынуждены использовать экстремальные способы привлечения внимания — паралич, припадки, похожие на эпилептические. Подобные проявления истерии сейчас редки, тем не менее вот несколько примеров, которые ярко демонстрируют, что может породить бессознательное. Эти симптомы встречаются и сейчас в более мягкой форме.

В большинстве случаев истерическая симптоматика намного более неприметная и потому трудноопределяемая.

Возврат к списку