Top.Mail.Ru
Психиатрическое интервью в клинической практике читать онлайн

Психиатрическое интервью в клинической практике

В ходе клинического обследования необходимо также выяснить личный анамнез пациента и рассмотреть структуру его характера. За последнее время значительные успехи были достигнуты в биологической психиатрии, быстрыми темпами развиваются исследования в области генетики, когнитивной нейробиологии, психофармакологии, визуализации мозга и неврологии, которые обогащают фундаментальные основы психиатрии и обеспечивают лучшее понимание этиологии психических заболеваний. Данная книга отражает убеждение авторов в том, что практически все основные психические расстройства представляют собой сложную смесь генетических предрасположенностей и влияний окружающей среды. Именно поэтому психиатрическое интервью является жизненно важным диалогом, эффективные стратегии которого иллюстрируются клиническими примерами, взятыми из практики авторов.

Предисловие к русскоязычному изданию

Книга Роджера Маккиннона, Роберта Михельса и Питера Бакли «Психиатрическое интервью в клинической практике» – классическая работа в области динамической психиатрии; в ней органично сочетается описательный подход в психиатрии и глубина психоаналитического понимания основных клинических синдромов. Будучи одновременно и психиатрами, и психоаналитиками, авторы мастерски интегрируют задачи по постановке клинического диагноза и психоаналитической формулировке случая в рамках начальной диагностической оценки. Авторы привносят эмпатию и индивидуальный подход, присущий психодинамической модели, в практику первичных диагностических интервью.
Третье издание этой книги вбирает в себя последние изменения в DSM-5, касающиеся критериев основных клинических синдромов. Вместе с тем авторы подчеркивают, что описание симптомов и установление диагноза должны занимать лишь часть внимания клинициста, что в ходе в первичной клинической оценки обязательно должна быть рассмотрена личная история пациента, выявлена структура его характера. Поэтому главы, посвященные основным клиническим синдромам, выходят далеко за рамки рекомендаций по постановке правильного диагноза и перечисления симптомов. В них вы найдете «человека», стоящего за диагнозом. Авторы ведут читателя к более глубокому пониманию пациента и объясняют, как провести участливое, эффективное психиатрическое интервью.
Структурная согласованность между главами, посвященными основным клиническим синдромам, с разделами по психопатологии и психодинамике, дифференциальной диагностике, особенностям проведения интервью, переносу и контрпереносу делает текст ясным и удобным в использовании. Помимо этого, вы найдете в книге прекрасные примеры каждого клинического синдрома. Практические рекомендации, которые щедро рассыпаны на страницах книги, помогут учитывать характерные особенности разных категорий пациентов и с большим успехом вовлекать их в процесс психотерапевтического лечения. Клиническая мудрость, которой делятся с нами авторы книги, позволяет увидеть, признать и исправить собственные ошибки в работе с различными категориями пациентов.

перейти к книге

Без преувеличения можно сказать, что книга «Психиатрическое интервью в клинической практике» – это выдающийся ресурс для обучения в области психиатрии и психотерапии, помогающий нам понимать основные категории пациентов, оценивая взаимодействие симптомов, проблем идентичности и межличностных взаимоотношений, личной и семейной истории, защитных механизмов, а также те сознательные и бессознательные психические процессы, которые лежат в основании неадаптивных когниций, эмоций и поведения.
Эта книга показывает путь молодым специалистам и напоминает опытным клиницистам о тех сложностях и нюансах клинического интервью, которые важно не упускать из виду на начальном этапе психотерапии.
По вышеперечисленным причинам наш выбор пал на эту работу, когда мы решали, в какой книге прежде всего в данный момент заинтересовано профессиональное сообщество специалистов в области психического здоровья. Перевод этой книги осуществлен на средства Секции индивидуальной психоаналитической психотерапии взрослых Общества психоаналитической психотерапии.
Мы надеемся, что эта книга будет подспорьем в освоении навыков начального диагностического интервью не только для психоаналитических психотерапевтов, но и для психиатров, а также клинических психологов и психотерапевтов, придерживающихся иных теоретических ориентаций. Хочется верить, что эта книга внесет свой
вклад в диалог между психиатрией и психоаналитической психотерапией.

Любовь Передеряева,
председатель Секции индивидуальной
психоаналитической психотерапии взрослых ОПП
Константин Ягнюк,
действительный член Секции индивидуальной
психоаналитической психотерапии взрослых ОПП


Глава 7. Депрессивный пациент

Для широкой публики слово депрессия является синонимом печали. Специалисты в области психического здоровья считают, что печаль – это нормальная аффективная реакция на потерю, а депрессия – это симптом или дезадаптивный синдром, одним из компонентов которого часто, но не всегда является субъективное переживание печали. Депрессивные синдромы были описаны Гиппократом и относятся к числу наиболее последовательных, постоянных и достоверно распознаваемых состояний в медицине.
Самые частые жалобы психиатрических пациентов связаны с болезненными аффектами тревоги и депрессии. У некоторых пациентов развиваются синдромы или расстройства, в которых эти аффекты становятся центральной темой. Депрессивные расстройства являются наиболее распространенными в психиатрии. Риск развития депрессивного расстройства в течение жизни составляет около 8 %. У некоторых людей бывает один эпизод, который длится от нескольких недель до нескольких месяцев, но у большей части людей развиваются хронические и/или повторяющиеся депрессивные эпизоды. У части пациентов имеется биполярное заболевание – расстройство, характеризующееся чередованием эпизодов депрессии и мании. Осложнением депрессии и основной причиной смерти среди психиатрических пациентов является суицид. Кроме того, депрессия связана с целым рядом сопутствующих заболеваний, этиологические механизмы которых до конца не изучены. Депрессивные расстройства часто сочетаются с тревожными расстройствами, злоупотреблением психоактивными веществами и расстройствами личности. В DSM-5 приводятся диагностические критерии большого депрессивного эпизода (блок 7-1) – главного компонента большого депрессивного расстройства, а также критерии стойкого депрессивного расстройства – дистимии (блок 7-2) – менее тяжелого, но хронического состояния; эта категория в значительной степени заменила ранее существовавшую диагностическую категорию депрессивных неврозов и объединила выделявшиеся в DSM-IV хроническое большое депрессивное расстройство и дистимическое расстройство.

БЛОК 7-1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ DSM-5
ДЛЯ ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА
A. В течение одного и того же 2-недельного периода наблюдаются пять (или более) из следующих симптомов (что является изменением по сравнению с предыдущим функционированием); по крайней мере, один из симптомов – это либо 1) депрессивное настроение, либо 2) потеря интереса или ощущения удовольствия.
Примечание: Не включаются симптомы, которые явно относятся к другому медицинскому состоянию.
1. Депрессивное настроение отмечается большую часть дня, почти каждый день, о чем свидетельствует либо субъективный отчет (например, чувствует грусть, пустоту, безнадежность), либо наблюдение, сделанное другими (например, часто плачет).
Примечание: У детей и подростков может быть раздражительное настроение.
2. Заметное уменьшение интереса или удовольствия ото всех или почти всех видов деятельности в течение большей части дня, почти каждый день (по субъективному отчету или по наблюдениям других).
3. Значительная потеря веса в отсутствие диеты или увеличение веса (например, изменение более чем на 5 % массы тела в месяц), а также сниженный или повышенный аппетит почти каждый день.
Примечание: У детей следует учитывать отсутствие ожидаемого увеличения веса.
4. Бессонница или гиперсомния почти каждый день.
5. Психомоторное возбуждение или заторможенность почти каждый день (наблюдаемые другими, а не просто субъективное чувство беспокойства или заторможенности).
6. Усталость или отсутствие энергии почти каждый день.
7. Чувство своей никчемности или чрезмерное или безосновательное чувство вины (которая может быть бредовой) почти каждый день (а не просто самобичевание или чувство вины за свою болезнь).
8. Снижение способности думать или концентрироваться или нерешительность почти каждый день (по субъективному отчету либо по наблюдениям других).
9. Повторяющиеся мысли о смерти (а не просто страх смерти), повторяющиеся суицидальные мысли без определенного плана, попытка самоубийства или конкретный план совершения самоубийства.
B. Эти симптомы вызывают клинически значимое расстройство или нарушения функционирования в социальной, профессиональной или других важных областях.
С. Этот эпизод не может быть отнесен к физиологическим эффектам какого-либо вещества или к другому медицинскому состоянию.

Источник: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Ed. Arlington,
VA: American Psychiatric Association, 2013. © American Psychiatric Association,
2013. Использовано с разрешения.
БЛОК 7-2. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СТОЙКОГО
ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА (ДИСТИМИЯ) ПО DSM-5
Это расстройство представляет собой объединение выделявшихся в DSM-IV хронического большого депрессивного расстройства и дистимического расстройства.
A. В течение, по крайней мере, двух лет, больше половины дней в общей сложности, отмечается депрессивное настроение в течение большей части дня (по субъективному отчету или по наблюдениям других).
Примечание: У детей и подростков настроение может быть раздражительным, а продолжительность должна быть не менее одного года.
B. На фоне депрессии наличие двух (или более) из следующих симптомов:
1. Плохой аппетит или переедание.
2. Бессонница или гиперсомния.
3. Низкая энергия или усталость.
4. Низкая самооценка.
5. Плохая концентрация внимания или трудности с принятием решений.
6. Чувство безнадежности.
C. В течение двух лет, когда имеется нарушение (1 год для детей или подростков), ни один период без симптомов по критериям А и В не составлял более чем 2 месяца одновременно.
D. Если эти критерии постоянно присутствуют в течение двух лет, то имеет место серьезное депрессивное расстройство.
Е. Никогда не было маниакального или гипоманиакального эпизода, и состояние не удовлетворяло критериям циклотимического расстройства.
F. Это расстройство не может быть лучше объяснено хроническим шизоаффективным расстройством, шизофренией, бредовым расстройством или другим уточненным или неуточненным расстройством
шизофренического спектра или другими психотическими расстройствами.
G. Эти симптомы не связаны с физиологическим действием какого-либо вещества (например, наркотика, лекарства) или другого медицинского состояния (например, гипотиреоза).
H. Эти симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения функционирования в социальной, профессиональной или других важных областях.

Примечание: Поскольку критерии большого депрессивного эпизода включают четыре симптома, которые отсутствуют в списке симптомов стойкого депрессивного расстройства (дистимии), очень ограниченное
число людей будет иметь депрессивные симптомы, которые сохраняются более двух лет, но не будут соответствовать критериям стойкого депрессивного расстройства. Если в какой-то момент во время текущего
эпизода болезни отмечались все критерии тяжелого депрессивного эпизода, то следует ставить диагноз тяжелого депрессивного расстройства.
В противном случае является обоснованным диагноз другого уточненного или неуточненного депрессивного расстройства.
Для уточнения см.: DSM-5, c. 169.
Источник: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th Ed. Arlington,
VA: American Psychiatric Association, 2013. © American Psychiatric Association,
2013. Использовано с разрешения.
С появлением антидепрессантов фокус интереса в лечении депрессивных больных сместился с психологического понимания на симптоматику и феноменологию. Клиницисты пытаются классифицировать тип депрессии, чтобы
назначить наиболее эффективное лекарство. Хотя, как было показано, в лечении легкой и умеренной депрессии фармакотерапия и психотерапия имеют примерно одинаковую эффективность, и большинство пациентов лучше
всего реагируют на сочетание медикаментозного лечения и психотерапии.
Термин депрессия относится к симптому, а также к группе заболеваний, при которых часто отмечается этот симптом и имеются некоторые другие общие признаки. В качестве симптома депрессия описывает всепроникающее чувство печали, сопровождающееся чувством беспомощности и истощенности. Депрессивный индивид чувствует, что его безопасность находится под угрозой, что он не в состоянии справиться со своими проблемами и что другие не могут ему помочь. Обычно страдают все аспекты его жизни – эмоциональный, когнитивный, физиологический, поведенческий и социальный.

перейти к книге



Психопатология и психодинамика

В раннем или легком депрессивном состоянии пациент активно пытается облегчить свои страдания. Он просит помощи у других или пытается решить проблемы, магически возвращая утраченный объект любви или активизируя свои эмоциональные усилия. Когда депрессия становится хроничес кой или более тяжелой, пациент теряет надежду. Он чувствует, что другие не могут или не хотят ему помочь и что его состояние никогда не улучшится. Клинические синдромы депрессии варьируют от легких невротических и поддающихся коррекции реакций до тяжелых психозов.
Человек в депрессии не только чувствует себя плохо, но и, как правило, сам является своим злейшим врагом и даже может использовать эту конкретную фразу при описании самого себя. Саморазрушительные или мазохистские и депрессивные тенденции часто сосуществуют. Для понимания психического функционирования депрессивного человека решающее значение имеет феномен самоубийства, это драматическое осложнение тяжелой депрессии.
Если пациент не осознаёт субъективного чувства печали, то он не думает о своем состоянии как о депрессии. Однако психиатры говорят о состоянии некоторых пациентов как о «маскированной депрессии» или об «эквива-
лентах депрессии». У этих пациентов есть другие типичные для депрессии признаки и симптомы, но аффективный компонент скрыт или отрицается. Однако диагноз в этих случаях оправдан другими симптомами помимо сознательного аффекта пациента и подтверждается тем, что, когда психологические защиты пациента оказываются неэффективны, у него часто обнаруживается депрессия. Один из частых синдромов включает в себя заметные соматические симптомы в сочетании с отрицанием аффективных нарушений, и такие пациенты часто наблюдаются разными другими специалистами, кроме психиатров.

Кросскультурные исследования показывают, что субъективный аффективный дистресс распространен в западноевропейских странах, тогда как во многих других культурах часто проявляются соматические жалобы, усталость и эмоциональная истощеность.
В этой главе рассматриваются клинические и психодинамические аспекты депрессии и их связь с мазохистским поведением и суицидом, а также эволюционные истоки депрессивных паттернов адаптации.

Клинические особенности
Депрессивные синдромы включают в себя характерные аффективные нарушения, замедление и сужение мыслительных процессов, торможение и снижение спонтанности поведения, уход от социальных отношений
и физиологические изменения, которые усиливаются ипохондрической озабоченностью.

Аффект
Депрессивный человек чувствует снижение настроения. Он описывает это как печаль, уныние или отчаяние или использует любое из множества других слов. Непрофессионалы, употребляющие слово депрессия, имеют в виду такое настроение в сочетании с другими клиническими признаками депрессивного синдрома или без них. Пациент может подчеркивать какой-то один конкретный аспект депрессивных чувств, говоря о страдании, напряжении, страхе, вине, пустоте или тоске.
Депрессивный пациент теряет интерес к жизни. Его энтузиазм по отношению к любимым занятиям ослабевает; при легкой депрессии он все-таки проявляет некоторую активность, связанную с едой, сексом или игрой, но без особого удовольствия. По мере прогрессирования депрессии он становится все более безразличным к тому, что раньше было его главным источником удовольствия. Пациент может слабо и печально улыбнуться чужой шутке, но сам к юмору несклонен, если только это не будет циничной или сардонической маской, скрывающей его презрение к самому себе.
Тревога – частый симптом при некоторых депрессивных синдромах – является психологической реакцией на опасность и проявляется, когда человек бессознательно верит, что существует угроза его благополучию. Временами тревога и тесно связанная с ней картина возбуждения (ажитации) могут стать хронической чертой, как в случае так называемой инволюционной (старческой. – Прим. пер.) депрессии. При тяжелой или хронической
депрессии тревога может исчезнуть и смениться апатией и уходом в себя.
Это обычная картина у пациентов, которые сдались и чувствуют безнадежность. Апатичный пациент не способен помочь самому себе и вызывает меньше сочувствия или помощи со стороны других людей. Однако уход в себя действительно защищает его от внутренних болезненных чувств, поскольку мучение острого отчаяния заменяется хронической безнадежной капитуляцией.

При более острых депрессивных состояниях аналогичную защитную функцию может играть деперсонализация. Пациенту кажутся чуждыми самые знакомые аспекты собственной личной идентичности. Он перестает воспринимать свое тело или свои эмоциональные реакции как часть своего «я» и таким образом защищает себя от болезненного переживания депрессии. Однако чувство пустоты и оторванности от самого себя также переживается как болезненное. Деперсонализация – это сложный симптом, который наблюдается и при других состояниях и не всегда имеет защитное значение.

В аффекте депрессивных пациентов также заметно присутствует гнев. Он может выражаться прямо, когда пациент жалуется, что его не любят и плохо с ним обращаются. В других случаях это происходит более тонко, и страдания пациента делают жизнь окружающих его людей невыносимой. Например, женщина будет постоянно говорить своему мужу, какой она ужасный человек и как ему, должно быть, трудно с ней мириться. Ее самобичевание беспокоит его гораздо больше, чем те недостатки, за которые она ругает себя. Больше того, если он не сумеет убедить ее в том, что ее самообвинения не имеют отношения к реальности, она будет жаловаться, что он наверняка тоже чувствует, какая она ужасная.

Мышление
Депрессивный человек озабочен собой и своей судьбой, беспокоится о своих несчастьях и их влиянии на его жизнь. Он бесконечно размышляет о своем прошлом, преисполнен раскаяния и представляет себе магические решения своих проблем благодаря вмешательству некой всемогущей силы, хотя у него мало надежды, что это случится. Его однообразные и навязчивые мысли придают его речи монотонную окраску. Человек с легкой депрессией может бороться со своей депрессией, сознательно перенаправляя свои мысли; это является частой защитой у обсессивно-компульсивных пациентов. Однако, когда его прежние размышления типа: «Почему это случилось со мной?» или «Что я сделал, чтобы заслужить это?» – сменяются новыми: «Как я могу отвлечься от своей проблемы?» – это обычно становится еще одним вариантом озабоченности самим собой.


перейти к книге



Содержание

Об авторах
Предисловие к русскоязычному изданию
Любовь Передеряева, Константин Ягнюк
Предисловие к 3-му изданию
Благодарности 
Часть 1
Общие принципы
Глава 1. Общие принципы интервью 
Глава 2. Общие принципы психодинамики
Часть 2
Основные клинические синдромы
Глава 3. Обсессивно-компульсивный пациент 
Глава 4. Театральный пациент
Глава 5. Нарциссический пациент
Глава 6. Мазохистичный пациент
Глава 7. Депрессивный пациент 
Глава 8. Пациенты с тревожными расстройствами
Глава 9. Пограничный пациент
Глава 10. Травмированный пациент
Алессандра Скалмати, M. D., Ph. D.
Глава 11. Пациент с диссоциативным расстройством идентичности 
Брэд Фут, M. D.
Глава 12. Антисоциальный пациент
Глава 13. Параноидный пациент
Глава 14. Психотический пациент
Глава 15. Психосоматический пациент
Джон В. Барнхилл, M. D.
Глава 16. Пациент с когнитивными нарушениями
Джон В. Барнхилл, M. D.
Часть 3
Особые клинические ситуации
Глава 17. Пациент в состоянии острого кризиса 
Глава 18. Пациент в стационаре 
Джон В. Барнхилл, M. D.
Глава 19. Пациент с особой предысторией
Часть 4
Технические факторы, влияющие на интервью
Глава 20. Ведение записей и психиатрическое интервью
Глава 21. Телефон, е-мейл и другие электронные средства коммуникации и ситуация психотерапевтической беседы 
Послесловие
Литература

Вернуться в блог