Статья часть II. Обнаружение потенциально вредных методов психологического лечения детей и подростков
Аверсивное обусловливание / Оперантное наказание
Аверсивное обусловливание — это метод лечения, подразумевающий выработку негативной реакции на нежелательное поведение через негативное подкрепление (Schopler 2012). Задуманный как способ модификации поведения в середине столетия, метод аверсивного обусловливания предназначался для терапии двух типов поведенческих у ребенка: (1) самоповреждающего поведения (self-injurious behaviour – SIB) и (2) такого типа поведения, как стояние у стены, которое препятствует получению положительного подкрепления, которое ребенок может получить в контакте с людьми и игрушками. Данный метод также может использоваться для терапии агрессивного поведения.
В начале работы над методом прикладного анализа поведения (ABA-терапия) Ловаас (Lovaas 1987) использовал пощечину в качестве наказания за нежелательное поведение, но отказался от этого метода (McKeachin et al., 1993), потому что тот оказался неэффективным, а его интенсивность было трудно регулировать. Электрошок также иногда использовался группой Ловааса, о чем без явной критики сообщали журналисты (Bowman and Baker 2014).
Кучер (Koocher 1976) выразил серьезную озабоченность по поводу использования электрошока для лечения синдромов, связанных с расстройством аутистического спектра (autism spectrum disorder - ASD), и самоповреждающего поведения (SIB). В письме к журналу он отметил, что вместо мягких ударов, исходящих от проводов в полу, используемых Ловаасом, аверсивное обусловливание осуществлялось с помощью таких инструментов, как элетрохлыст для скота. Кучер (Koocher) поставил под сомнение использование таких методов лечения в тех случаях, когда план лечения не был проанализирован ни одним сторонним экспертом, а родители и терапевты приняли решение о назначении лечения согласно этому плану. Он так же обратил внимание на нехватку соответствующих этических принципов в этой области. В поддержку своего аргумента против такого легкомысленного отношения к использованию электрошока в аверсивном обусловливании, Кучер (Koocher) привел пример из опубликованного дела, в котором мальчик с тяжелой формой самоповреждающего поведения был подвержен лечению, в рамках которого неповреждающее поведение поощрялось, а за самоповреждающее поведение он получал болезненный удар электрохлыстом – прибором, который используется для крупного рогатого скота, – по правой ноге. Авторы сообщают, что эта процедура привела к полному устранению самоповреждающих форм поведения после 167 дней лечения [курсив sic]» (Koocher 1976, стр. 95). Кучер (Koocher) далее говорит о том, что «одна американская компания в настоящее время производит радиоуправляемый «удаленный электрошокер», который был показан на ежегодной встрече Американской психологической ассоциации (APA). Компания, о которой идет речь, с гордостью сообщает о том, что это устройство «может нанести болезненный удар на расстоянии до 300 футов». Такие товары легко доступны тем, кто готов за них заплатить, и преподносятся как полезные для прекращения такого непристойного поведения, как «плевки, рвота фонтаном и хождение в туалет в общественных местах [sic]» (Koocher 1976, стр. 95).
Рассматривая применение электрошока в аверсивном обсуловливании, Баттерфилд (Butterfield 1975) поднял вопросы безопасности в отношении амплитуды тока и возможного вреда, наносимого трансторакальным воздействием тока. Другие авторы (Linscheid et al. 1990) сравнивали силу шока, который они использовали со стандартами, рекомендованными различными авторами, и утверждали, что электрошок имеет преимущества перед другими методами аверсивной терапии в том, что «ответная условная электрическая стимуляция потенциально более эффективна и безопасна, чем ряд применяемых в настоящее время методов наказания ... технические параметры электрошока, в отличие от других методов, предполагающих непосредственный физический контакт между психотерапевтом и клиентом (например, условное сдерживание, скрининг лица, гиперкоррекция), позволяют точно измерять и регулировать силу воздействия, тем самым исключая использование субъективных критериев при определении соответствующего уровня стимуляции и его верхних пределов. Во-вторых, удар электрошоком может быть нанесен быстро, а иногда и удаленно, уменьшая вероятность того, что момент наказания будет отсрочен (например, как это происходит при использовании веществ с неприятным вкусом), или что на процедуру лечения негативно повлияет непреднамеренное поощрение в виде социального взаимодействия между терапевтом и клиентом ... В-третьих, эти процедуры не мешают текущей деятельности клиента ... В-четвертых, электрическая стимуляция - это очень дискретное событие, которое не создает проблем, связанных с другими стимулами (например, соусом табаско, лимонным соком, водяным туманом, и т. д.), реакция на которые сохраняется в течение еще какого-то времени после того, как нежелательное поведение ушло. Наконец, ... можно выбрать уровень стимуляции, который не представляет никакого риска для физического здоровья» (Linscheid et al., 1990, pp. 54-55).
Физические риски, связанные с поражением электротоком, включают ожоги кожи, а также более серьезные последствия для сердца, которых позволяют избежать методы, предлагаемые Линшидом (Linscheid et al. 1990). В связи с этим сторонники аверсивного обусловливания искали другие формы аверсивной стимуляции, которые обладали бы преимуществами электрошока, упомянутыми в предыдущем абзаце, такими как возможность быстрого и удаленного воздействия и дискретные, непродолжительные эффекты. Отмечая, что поражение электрошоком, применяемым в ходе аверсивной терапии, может также стать причиной болевых ощущений и повышенной тревожности, особенно у пожилых людей, детей и людей с ограниченными возможностями, Нойман и Уотерс (Neumann and Waters 2006) предположили, что другим эффективным средством аверсивной стимуляции может быть громкий звук (100 дБ). Впоследствии Нойманн, Уотерс и Вестбери (Neumann, Waters, and Westbury, 2008) показали, как неприятный (но не громкий) звук был эффективно использован в аверсивной терапии в контексте исследования. Другие авторы (Salvy, Mulick, Butter, Bartlett и Linscheid 2004), используя метод, разработанный Линшидом (Linscheid et al. 1990), пришли к выводу, что для эффективного лечения самоповреждающего поведения, аверсивное обусловлвание необходимо, но недостаточно, и должно сочетаться с программой положительного подкрепления.
Несмотря на продолжающееся обсуждение и рекомендации использовать электрошок слабой мощности или другие отрицательные стимулы, в США по-прежнему, хоть и не часто, продолжают применять сильный электрошок. В ходе расследования, проведенного в Центре лечения судьи Ротенберга (Judge Rotenberg Center) в Кантоне, штат Массачусетс, было выявлено, что для терапии детей и взрослых используется электрошок, применение которого не соответствует рекомендациям, требующим, чтобы аверсивные воздействия имели место непосредственно во время или после акта нежелательного поведения. Кауфман (Kaufman, 2007) сообщил, что лечение электрошоком проводилось с одобрения родителей некоторых пациентов Центра. Он приводит цитату одного из родителей, давших согласие на применение электрошока, который говорит, что его дочери повреждения наносились не все время. Расследование было начато после телефонного розыгрыша, когда бывший пациент Центра судьи Ротенберга притворился школьным чиновником и приказал терапевтам применить электрошок в отношении двух учеников. Один из детей был поражен электрошоком 77 раз за 3 часа, а второй пострадал от ожогов первой степени от ударов током, исходивших от специального рюкзака, который был подсоединен к электродам на теле и конечностях. Также приводятся показания девочки с диагностированным ASD (расстройство аутистического спектра), которая была подвержена ударам электрошока, будучи привязанной к доске, вплоть до выписки из Центра судьи Ротенберга в 2009 году (Burkholder 2014); использование шока было, по-видимому, неоправданным вмешательствам. Для применения электрошока требовались разрешения от родителей и соответствующие постановления суда.
В 2014 и 2015 годах в Управлении по контролю за продуктами и лекарствами США (Food and Drug Administration, FDA, US FDA) были заслушаны доказательства, связанные с решением о запрете на устройство, используемое в Центре судьи Ротенберга (JRC; Burkholder 2014; FDA Executive Summary: Electrical Stimulation Devices for Aversive Conditioning, 2014). Доказательства включали отчеты Департамента образования штата Нью-Йорк и Департамента развития штата Массачусетс, жалобы в Комитет по защите инвалидов штата Массачусетс, а также интервью с бывшими клиентами Центра судьи Ротенберга (JRC) и их родителями; обзор журнальных статей, в том числе отчет о положительном эффекте применения отрицательных стимулов (Israel, Blenkush, von Heyn, and Rivera (2008), а также заявление об отсутствии нежелательных побочных эффектов (van Oorsouw, Israel, von Heyn, and Duker 2007). Сеть самоадвокации аутистов (Autistic Self-Advocacy Network, ASAN) в письме комиссару FDA Стивену Остроффу (ASAN, 2015) отметила, что FDA может запретить устройство, если будет установлено, что «продолжающиеся рекламные кампании в поддержку устройства основываются на обмане или ведут за собой значительный риск развития заболевания или получения травмы». В письме ASAN говорится, что Центра судьи Ротенберга был единственной организацией в США, использующей электрошоковое устройство типа «рюкзак». На момент написания этой статьи FDA предложило запретить этот тип устройства, используемый в Центре судьи Ротенберга («FDA предлагает запретить устройства электростимуляции, предназначенное для лечения самоповреждающего или агрессивного поведения», “FDA proposes ban on electrical stimulation devices intended to treat self-injurious or aggressive behavior”, 2016.). Проект запрета был опубликован для общественного обсуждения, и его статус пока не изменился (FDA-2016-N-1111, 2016).
Является ли аверсивное обусловливание потенциально вредным методом лечения детей?
Только по одному из четырех критериев НДО («Исследование неблагоприятного детского опыта», n.d, см. Таблицы 1, 4) аверсивное обусловливание с использованием сильного, безусловного электрошока может быть отнесено к потенциально вредным методам лечения детей. Для детей, подвергшиеся поражению электрошоком, этот опыт может переживаться как аналогичный физическому удару, они могут опасаться получить телесные повреждения.
Признавая, что в некоторых случаях самоповреждающего поведения аверсивное обусловливание, даже посредством воздействия электрошоком, может привести к более благожелательному результату, чем продолжающееся самоповреждающее поведение, тем не менее ясно, что аверсивное обусловливание в некоторых его формах может соответствовать критериям физического и эмоционального насилия, описанным в NIS-4 (Sedlak et al., 2010; см. Таблицы 2, 4). Использование сильного электрошока идентично удару, нанесенному каким-либо предметом. Когда пациент фиксируется при этом на доске, как упоминалось в обсуждении методов, применяемых в Центре судьи Ротнберга, связывание может быть частью процедуры. Детям, подвергшимся поражению электрошоком при аверсивном обусловливании, скорее всего, угрожали последующим применением электрического тока. Когда детей ударяли током так, как это описано ранее в этой статье, то есть когда ток использовался не как условный стимул, а безотносительно их нынешнего поведения, такое воздействие можно считать запугивающим. Эти факты свидетельствуют о том, что аверсивное обусловливание может рассматриваться как потенциально вредный метод лечения детей, по крайней мере, когда используется электрошок; однако вмешательства, которые используют в качестве отрицательных стимулов, например, неприятный звук или слабый шок, таковыми считаться не будут.
Аверсивное обусловливание с поражением электрошоком может стать причиной «эмоционального груза», о котором писал Линден (Linden 2013), когда удар наносится безусловно, особенно если это делается плохо обученным персоналом, без соответствующей супервизии, или с дурными намерениями. Определенные виды аверсивного обусловливания поэтому могут рассматриваться как потенциально вредные методы лечения детей, но в других своих формах аверсивная терапия, по-видимому, не может нанести вред.
Следует отметить, что аверсивное обусловливание было и по-прежнему остается весьма адекватным методом с точки зрения результатов обширных исследований в области научения [например, см. соответствующее обсуждение в справочной главе (Kazdin 1990)]. Размышляя о применении условных подкреплений в работе с детьми с проблемами поведения, авторы (Waschbusch et al. 2016 г.), отмечают, что в большинстве исследований на эту тему говорится, скорее, о прекращении использования положительных стимулов, чем об использовании исключительно отрицательных стимулов и наказания. Авторы отмечают, что эффекты двух этих подходов требуют дальнейшего изучения. Примечательно, что сторонники аверсивного обусловливания/оперантного наказания конструктивно отреагировали на вопросы и критику в отношении этих методов и проводят в настоящее время много исследовательских программ в этой области. Изменения, которые происходят в рамках данного терапевтического подхода, представляют собой модель того, как могут быть доработаны и другие потенциально опасные методы, чтобы соответствовать этическим нормам.
Холдинг-терапия/терапия привязанности и диагноз
Холдинг-терапия/терапия привязанности — это такой тип психотерапевтических вмешательств при работе с детьми, который больше других оказывается связан с переживаниями неблагоприятного опыта, влекущего за собой, в том числе, смерть детей (Mercer et al., 2003). Обсуждение этого метода может быть весьма проблематичным из-за различных изменений в номенклатуре на протяжении многих лет. С момента своего создания в 1970-х годах (Zaslow and Menta 1975) термин холдинг-терапия (Holding Therapy, HT) обозначал такого рода интервенции, в ходе которых применяется принудительное физическое удерживание, толчки и щекотание для лечения как детей, так и взрослых по целому ряду проблем, включая аутизм. Лицензия калифорнийского психолога Роберта Заслоу была отозвана после случая причинения физической травмы взрослому пациенту; сообщалось также о смерти взрослого пациента и серьезных физических повреждениях, которые стали результатом применения данного метода другими практикующими специалистами (“Trial set in malpractice suit”, 1971). В 1980-х годах метод холдинг-терапии для лечения психологических проблем у детей активно продвигал колорадский врач Фостер Клайн, который впоследствии был вынужден сдать свою лицензию после нанесения травмы ребенку. Смерть 10-летней Кэндис Ньюмейкер в 2000 году привлекла внимание к негативным последствиям, связанным с холдинг-терапией, и сторонники этого метода стали использовать для его обозначения термин «терапия привязанности» (Attachment Therapy, AT), делая тем самым акцент на том, что психологические расстройства у детей якобы являются результатом нарушений привязанности, отдельно выделяя при этом усыновленных детей как особо нуждающихся в такого рода лечении. (Примечательно, что двое из терапевтов в деле Ньюмейкер были по образованию магистрами в сфере социальной работы, не обладали лицензией, и оба практиковали, пользуясь лицензией третьего магистра в сфере социальной работы, чья лицензия была отозвана несколько лет спустя). В этой статье будет использоваться термин холдинг-терапия/терапия привязанности, чтобы показать преемственность этих методов и чтобы провести различия между этим методом и другим направлением холдинг-терапии Festhaltetherapie (в переводе с немецкого глагол «festhalten» означает «крепко держать» - Прим. пер.), которое будет рассмотрено далее в этой статье.
Следует отметить, что некоторые авторы (в частности, Lilienfeld (2007) и Barlow (2010) объединяют метод холдинг-терапии/терапии привязанности с практикой ребёфинга (от английского «rebirthing»). Смерть Кэндис Ньюмейкер от удушья произошла во время сеанса ребёфинга, проводимого терапевтами, практикующими холдинг-терапию/терапию привязанности. Ребёфинг, в ходе которого человек проходит через имитированный процесс рождения, часто сопровождающийся проползанием между ног у специально назначенной «матери» или прохождением по узкому пути (имитация родового канала – Прим.пер.), чтобы в конце оказаться рядом с другим человеком. Такая процедура обычно длится всего несколько минут (согласно показаниям на суде терапевтов Ньюмйкер). Эта практика не была связана с другими травмами или смертями и была выбрана терапевтом Ньюмейкер в качестве «перерыва» в ежедневных сеансах холдинг-терапии/терапии привязанности, которые проходила девочка. Непрямой причиной смерти ребенка стала, вероятно, приверженность терапевтов принципам холдинг-терапии/терапии привязанности, согласно которым все детские возражения о невозможности сделать что-либо или непроизвольные физические проявления, такие как рвота или дефекация, должны рассматриваться как формы сопротивления и пресекаться властными и силовыми мерами (Reber 1996). Применяя такой подход к практике ребёфинга, терапевты увеличили продолжительность сессии до 70 минут, в ходе которой девочка умоляла освободить её, её рвало, она испражнялась, говорила, что не может дышать, и последние 30 минут не было слышно, чтобы она что-то говорила. Действия терапевтов можно рассматривать как то, что Димиджян и Холлон называли «некомпетентным применением лечебного метода» (Dimidjian and Hollon 2010, стр. 23) и не могут впрямую указывать на то, что практика ребёфинга сама по себе вредна (в противоположность бесполезной).
Сторонники холдинг-терапии/терапии привязанности сформулировали особый диагноз, при котором подобное вмешательство показано. По мере того, как росла популярность теории привязанности (Bowlby, 1982), сторонники холдинг-терапии/терапии привязанности взяли на вооружение термин «реактивное нарушение привязанности» (или просто «нарушение/расстройство привязанности»), чтобы описать синдром, который, по их мнению, характерен для усыновленных детей. Эта группа симптомов, которая лишь в малой степени соответствует или не соответствует ни предыдущим описаниям реактивного нарушения привязанности, ни существующим категориям DSM-5, описывающим реактивное нарушение привязанности и нарушению социального взаимодействия (American Psychiatric Association 2013), включала жестокое поведение, любовь к виду крови и внутренностей, и «безудержную ложь», когда ребенок продолжает настаивать на своем утверждении, несмотря на очевидное противоречие. Сообщается, что дети с обозначенным выше расстройством нападают на домашних животных и маленьких детей и потенциально опасны для взрослых. Примечательно, что диагноз «реактивное нарушение привязанности» в интерпретации холдинг-терапии/терапии привязанности приводится в руководстве для социальных работников (Forbes and Dziegielewski 2002, исключен во втором издании книги). Другие авторы (Jongsma, Peterson, McInnis и Bruce (2014 г.) также используют термин «нарушение привязанности» (как его понимает холдинг-терапия/терапия привязанности) для составления лечебного плана в рамках психотерапевтического лечения детей, но при этом не рекомендуют применение непосредственно самих методов холдинг-терапии/терапии привязанности.
Холдинг-терапия/терапия привязанности
Холдинг-терапия/терапия привязанности, в своей оригинальной форме, связана со смертью Кэндис Ньюмэйкер и нескольких других детей (Mercer et al., 2003; Stryker 2010) и подразумевает физическое удерживание ребенка (обычно в возрасте от 5 до 12 лет) двумя или более взрослыми. Как правило, ребенок лежит на коленях у одного терапевта, который поддерживает голову ребенка одной рукой и использует свободную руку, чтобы схватить лицо ребенка и болезненно ткнуть его в туловище и подмышки. Одна рука ребенка находится за удерживающим терапевтом, чтобы тот мог сесть на нее, если ребенок начнет бороться; а другую руку держит помощник. В ходе терапевтической сессий продолжительностью 2 или 3 часа терапевт работает с целым спектром эмоций, чередуя дружеское и доброе сочувствие к проблемами ребенка с криком, хватанием ребенка за лицо. При этом от ребенка требуют, чтобы он поддерживал зрительный контакт и многократно выкрикивал заявления о ненависти и желании убить терапевта или свою мать (см. “Attachment therapist Neil Feinberg terrorizes adopted child”). В какие-то периоды от ребенка могут потребовать поочередно пинать свои ноги или отжиматься. Детям говорили, что, если они не будут сотрудничать и работать, их усыновители сдадут их назад и откажутся от них, или что они, вероятно, в будущем, кого-то убьют и будут посажены в тюрьму. Холдинг-терапию/терапию привязанности часто проводили в форме «интенсивов», когда родители привозили детей в лечебные учреждения для прохождения ежедневных сеансов в течение 2 недель, а сами оставались жить где-то неподалеку.
Некоторые виды холдинг-терапии/терапии привязанности используют такую форму удержания, как сдавливание, когда терапевты или родители лежат на спине ребенка (см. “CBS 48 Hours: ‘Afraid of our children’ ”, n.d.). Один из таких терапевтов, Нейл Фейнберг, был лишен лицензии на социальную работу в Колорадо из-за жалобы на то, что лизнул лицо ребенка, когда лежал поверх нее ((Thyer and Pignotti 2015, p. 94; “Attachment therapist Neil Feinberg terrorizes adopted child”, n.d.).
Кроме смерти Кэндис Ньюмейкер, были и другие смерти, связанные с применением методов холдинг-терапии/терапии привязанности самими родителями, которым было поручено использовать различные методы удерживания дома. Например, в 1996 году в Юте приемный отец Дональд Тиббетс, следуя инструкциям социального работника, ложился сверху на свою приемную дочь дошкольного возраста Кристалл, когда с ней становилось сложно справиться. Кристал, которая в ходе очередной подобной процедуры перестала дышать, умерла от асфиксии, а Тиббетс сел в тюрьму (см. Mercer et al., 2003).
Предположительно, большое количество детей были подвергнуты лечению по методам холдинг-терапии/терапии привязанности и остались живы, но, когда родителей учат самостоятельно использовать потенциально вредные методы, вероятность смерти или серьезной травмы по-прежнему остается. Например, в одном из самиздатовских руководств родителям рекомендуется удерживать усыновленных детей, которые плохо себя ведут, в положении лежа и сидеть или лежать на ребенке так, что это может препятствовать дыханию (Federici 2005), хотя имеются очевидные доказательства того, что такого рода удерживание может привести к асфиксии (Morrison et al., 2002).
Является ли холдинг-терапия/терапия привязанности потенциально вредным методом лечения детей?
Метод холдинг-терапии/терапии привязанности отвечает четырем соответствующим критериям НДО («Исследование неблагоприятного детского опыта», т. д .; см. Таблицы 1, 4). В ходе такой терапии дети подвергаются оскорблениям, унижению, их вынуждают говорить, что они хотят убивать людей, и у них есть основания опасаться, что им будут нанесены физические повреждения. Их хватают и толкают. Им говорят, что они неважны, им угрожают тем, что от них откажутся. Как будет показано в следующем разделе этой статьи, им могут не давать вовсе или давать недостаточно еды, у них может не быть возможности привести себя в порядок, помыться. Соответствие данным критериям указывает на то, что холдинг-терапию/терапию привязанности следует классифицировать как потенциально вредный метод лечения детей. Рассмотрение холдинг-терапии/терапии привязанности с точки зрения критериев злоупотребления и пренебрежения NIS-4 (Sedlak et al., 2010, см. Таблицы 2, 4) также позволяет классифицировать эти методы как потенциально вредные.
Детей толкают, хватают, тянут и тащат, они вынуждены сидеть в неудобном скованном положении и могут быть подвергнуты болезненному физическому давлению со стороны взрослых, результатом которого в нескольких случаях стала асфиксия. Во время проведения сессий их могут очень крепко сжимать. Словесные оскорбления и эмоциональное насилие также характерны для процесса лечения. Чтобы запугать ребенка, ему угрожают тем, что родители от него откажутся, что он в будущем совершит преступление и сядет в тюрьму. Призыв к игнорированию физических потребностей и безопасности ребенка звучит в одной очень цитируемой работе (Reber 1996), в которой утверждается, что дети могут специально вызывать рвоту или испражняться, говорить, что они не могут дышать или умирают, и что такое поведение следует считать не более чем сопротивлением. Холдинг-терапия/терапия привязанности также отвечает критерию «эмоционального груза» (Linden 2013). Практикующие специалисты намеренно создают детям стрессовые ситуации, оскорбляя их, угрожая им тем, что их бросят, а также полностью контролируя такие процессы жизнедеятельности, как прием пищи, питье и использование туалета.
Наконец, холдинг-терапия/терапия привязанности является неадекватным методом, если рассматривать его в контексте существующих теорий и исследований в области детского развития, хотя невозможно привести ни одного прямого доказательства этого утверждения со ссылкой на конкретное руководство. Холдинг-терапия/терапия привязанности берет за основу концепцию «круга привязанности» (Grebenik 2016), согласно которой ребенок формирует привязанность в результате признания власти и авторитета взрослого человека, который может обеспечить ему пищу и безопасность, но который также может также лишить непослушного ребенка доступа к необходимой помощи. На самом деле привязанность на ранних стадиях, по-видимому, обусловлена позитивным социальным взаимодействием со взрослым, и ее дальнейшее нормальное развитие в дошкольном и среднем детстве поддерживается за счет продолжения положительных взаимоотношений и переговоров (Bowlby, 1982).
Вспомогательные виды лечения в контексте холдинг-терапии/терапии привязанности
Потенциально вредные методы физического удерживания, используемые в холдинг-терапии/терапии привязанности, вызывали много осуждения со стороны различных экспертов, а организация ATTACh (Association for Treatment and Training of Attachment in Children - Ассоциация по лечению и обучению привязанности у детей, http: // www. Attach.org), ранее поддерживающая холдинг-терапию/терапию привязанности, заявила о том, что дети, находящиеся на лечении нарушений привязанности, не должны подвергаться процедурам удержания без их согласия (“ATTACh Position Statement Against Coercive Treatment”, «Заявление ATTACh о принудительном лечении», 2006 г.). Тем не менее, мало внимания уделялось потенциально вредным адъювантным (дополнительным) методам, используемым отдельно или в сочетании с методами холдинг-терапии/терапии привязанности. Такие методы используются как дополнительные (не во время основного сеанса) либо в «терапевтических приемных домах», где находятся дети, проходящие терапевтические интенсивы, либо самими родителями в попытках изменить поведение ребенка. Эти методы повлекли за собой смерти детей; например, 4-летней девочки по имени Кассандра Килпак, удочеренной семьей из Юты, которая умерла от гипонатриемии, так как была вынуждена пить большое количество воды в «наказание» за то, что попила до этого без разрешения (Falk 2012). Кассандра находилась на лечении в организации, которая поддерживала методы холдинг-терапии/терапии привязанности. Эти адъювантные методы обычно не применяются самими терапевтами, практикующими холдинг-терапию/терапию привязанности, но они могут быть рекомендованы родителям или «терапевтическим приемным родителям» для самостоятельного использования. Участвуя в программах, посвященным вопросам воспитания по методам холдинг-терапии/терапии привязанности, родители иногда сами принимают решение использовать подобные дополнительные методы.
Адъювантные методы лечения, связанные с холдинг-терапии/терапией привязанности, были в основном сформулированы Нэнси Томас (Thomas 2000), бывшим кинологом и приемной мамой, которая разработала курс лекций, серию учебных программ и группу «лагерей сближения» для матерей и детей. Рекомендации Томас по адъювантному лечению, согласно книге, изданной Academic Press (Thomas 2000), подчеркивают необходимость соблюдения ребенком требований родителей, признание их авторитета, особенно матери. Как правило, сторонники холдинг-терапии/терапии привязанности рассматривают послушание как проявление привязанности. Чтобы развить подчинение авторитету, приемные дети должны просить все, что им нужно, пищу, питье, спрашивать разрешение пойти туалет, а взрослые при этом могут отказать в просьбе. Рекомендуется, чтобы в детской спальне не было никакой мебели, кроме кровати, не было доступных ребенку выключателей света, и чтобы на дверях спальни, на холодильниках и шкафах были установлены специальные датчики, которые бы предупреждали родителей об акте непослушания. Дети должны проходить «испытание сидением», сидя по-турецки, со скрещенными ногами, не двигаясь и не разговаривая в течение нескольких минут (количество минут равно возрасту ребенка). Отсчет времени начинается заново, если ребенок подвинулся или заговорил. В случае серьезного несоблюдения может быть применен метод «тейкдауна». Трудоемкие и утомительные физические занятия, такие как перемещение камней с одной стороны двора на другую, а затем обратно, выполняются ежедневно, иногда не оставляя ребенку времени, чтобы пойти в школу или сделать домашнее задание. Рацион питания может быть сокращен, если родителям кажется, что дети плохо себя ведут и не подчиняются. В одно время, Томаса заявила, что для питания в течение нескольких недель подряд будет достаточно бутербродов с арахисовым маслом и молока. Детям не разрешается просить внимания или объятий, обращаться за информацией, но, на усмотрение взрослого, он может посадить ребенка на колени и кормить с рук сладостями или поить молоком из детской бутылки, так как эти действия, как утверждается, способствуют формированию эмоциональной привязанности.
Подобные ограничения активности и питания были предложены и Федеричи (Federici, 2005). Этот автор посоветовал приемным родителям Полу и Дебби Саллетти из Северной Каролины, которые были обеспокоены поведением 13-летнего «Пеши», усыновленного несколько лет назад мальчика из России. «Пеша» был заперт в спальне, окна которой были закрашены так, что за ними ничего не было видно. Его очень скудно кормили. Через 3 месяца «Пеше» удалось сбежать из дома, он отправился в соседний парк, где спрятался на ночь, а затем направился в свою старую школу за помощью. Он был госпитализирован и набрал 10 фунтов за неделю. Салветти признали себя виновными в совершении уголовного преступления, включая лишение пищи и умышленное причинение телесных повреждений, и были посажены в тюрьму (State of North Carolina v. Paul Joseph Salvetti, 2010).
В решении от 2015 года Экзаменационный совет по выдаче профессиональных лицензий штата Орегон отозвал лицензию психолога Дебры «Кали» Миллер после попытки самоубийства 11-летнего мальчика, которому Миллер поставила диагноз «реактивное нарушение привязанности». Его родителям было рекомендовано использовать адъювантные методы, разработанные Нэнси Томас (см. “Portland therapist loses license after prescribing bottle feeding, confinement for 11-year-old boy”, 2015; “In the matter of Debra [Kali] Miller, Ph.D.”, 2012). Миллер посоветовала отцу мальчика держать его на коленях и кормить его из детской бутылки, а также запереть его в комнате с дверной сигнализацией и заставить его сидеть скрестив ноги в течение длительного времени. Мальчику было приказано ползать, как это делают младенцы, его кормили с рук, давая небольшие порции еды. Хотя стало очевидно, что родители использовали эти методы лечения в качестве наказания, Миллер не изменила своих рекомендаций. После отзыва лицензии Миллер стала тренером в программе по воспитанию, спонсируемой Нэнси Томас (“Advanced parenting for challenging children: Meet Kali”, n.d.).
Одна молодая женщина, которая в настоящее время подает гражданский иск против реабилитационного лечебного центра, заявила, что ей было отказано в еде и туалете в течение многих часов, пока она, тогда несовершеннолетняя, не призналась, что ее отец приставал к ней (Amended Complaint 2014).
Являются ли дополнительные методы холдинг-терапии/терапии привязанности потенциально вредными методами лечения детей?
Дополнительные методы холдинг-терапии/терапии привязанности отвечают четырем критериям НДО («Исследование неблагоприятного детского опыта», т. д .; см. Таблицы 1, 4).
Дети, проходящие это лечение, подвергаются оскорблениям и унижениям, и у них есть основания опасаться получить травмы. Их могут схватить, толкнуть и удержать методами «тейкдауна», а также потребовать, чтобы они сидели в неудобной позе в течение долгого периода времени. Детям говорят, что они неважны и им отказывают в том, чтобы повидаться с родителями (Thomas 2000). Жесткий контроль питания, питья и использования туалета является особенностью этого подхода. Все эти факты свидетельствуют о том, что адъювантные методы холдинг-терапии/терапии привязанности относятся к потенциально вредным методам лечения детей.
Рассматривая дополнительные методы холдинг-терапии/терапии привязанности с точки зрения критериев злоупотребления и пренебрежения (Sedlak et al. 2010; см Таблицы 2, 4), мы видим, что физическое пренебрежение является частью адъювантных процедур, как то незаконные изменения условий опеки, недостаточное питание, несоблюдение личной гигиены, недостаток в одежде и неудобное жилье, а также игнорирование физических потребностей и безопасности ребенка. Физическое насилие происходит в форме удерживания и принуждения к утомительному физическому труду. Имеет место безразличие к образованию ребенка, что отражается в том, что его могут не оформить и не зачислить в школу, а образование на дому может быть минимальным. Эмоциональное насилие проявляется в том, что ребенка содержат в неосвещенных, немеблированных комнатах с дверными сигнализациями, в словесных оскорблениях и угрозах бросить ребенка. Эмоциональное пренебрежение проявляется как отказ в просьбах о заботе и одновременном настаивании на физической близости на условиях взрослого. Все эти пункты указывают на то, что эти методы следует называть потенциально вредными. «Эмоциональный груз», возложенный на детей, подвергнутых дополнительным методам терапии, очевиден, и тот факт, что эти методы используются родителями, которые могут сердиться или быть расстроены, увеличивает вероятность стресса и подтверждает необходимость классифицировать эти методы как потенциально вредные.
Как и в случае методов холдинг-терапии / терапии привязанности, адъювантные методы не соответствуют существующей теории о природе привязанности (Bowlby 1982). В своей работе Томас (Thomas 2000) демонстрирует различные утверждения, которые несовместимы с существующими исследованиями и теорией об эмоциональном развитии.
Festhaltetherapie (Время удержания, Продолжительное объятие родителя и ребенка)
Все методы, относящиеся к направлению холдинг-терапии/терапии привязанности, применяют физическое удерживание, однако между ними существуют значительные различия. Чтобы избежать путаницы, этой второй группе методов будет дано название Festhaltetherapie (немецкий: «терапия удержанием»). Важное различие между этими двумя группами заключается в том, что удерживание методами холдинг-терапии/терапии привязанности иногда проводится как терапевтами, так и родителями, тогда как Festhaltetherapie всегда применяется родителями (обычно матерями), которые могут проходить обучение этому методу под руководством терапевтов во время терапевтических сессий. Известно, что Festhaltetherapie обычно ассоциируется с адъювантными методами лечения, часто используемыми вместе с холдинг-терапией/терапией привязанности. Festhaltetherapie, как правило, предназначалась для расстройств аутистического спектра, возникновение которых, как считают сторонники этого метода, спровоцировано проблемами раннего взаимодействия между матерью и ребенком (см. Tinbergen and Tinbergen 1983).
Festhaltetherapie и связанные с ней методы лечения использовались в Соединенных Штатах Америки, Германии, Чехии и в других странах в течение примерно 35 лет. Вероятно, что они получили развитие в работах Уэлч (Welch 1989), психиатра, которая в настоящее время работает при Колумбийском университете. Уэлч общалась со сторонниками холдинг-терапии/терапии привязанности в Колорадо, но предложила, чтобы заменить их методы лечения детей на ежедневный принудительный контакт между матерью и ребенком. Для малышей и дошкольников такой контакт организовывается следующим образом: ребенок сидит на коленях у матери лицом к лицу и удерживается на месте в плотных объятых матери. Более старшие дети должны лечь на спину, а мать ложится на них сверху, немного поддерживая себя, упираясь на локти. В обоих случаях мать и ребенок должны свободно выражать как положительные, так и отрицательные чувства по отношению друг к другу, хотя дети младшего возраста обычно выражают эмоции посредством громкого плача и борьбы против удерживания, которые сменяются состоянием истощения и объятиями. Первоначально Уэлч предлагала метод, который она называла «время удержания» как для работы с аутизмом, так и для предотвращения проблем во взаимоотношениях между родителями и детьми (Welch 1989; «Martha Welch» Mothering Center «Clip», n.d.). Festhaltetherapie, метод специалиста чешско-германского происхождения Ирены Прекоп, очень похожий на «холдинг-метод» Уэлч, также предлагался для лечения аутизма и оппозиционного поведения.
Уэлч (Welch et al. 2006) изменила название своего метода на метод «продолжительного объятия родителя и ребенка» (Prolonged Parent–Child Embrace, PPCE) и предложила его для лечения оппозиционного поведения и реактивного нарушения привязанности. Во время написания этой статья Уэлч продолжает практиковать в районе между Нью-Йорком и Коннектикутом. Проведя много лет в Германии, Прекоп вернулась в Чехию примерно в 2000 году, где, несмотря на слабое здоровье, создала ряд клиник и учебных программ. Она опубликовала несколько книг, в том числе в соавторстве с немецким семейным психологом-расстановщиком Бертом Хеллингером, чьи идеи относительно семейной иерархии выражаются, в том числе, в убеждении о том, что дети, подвергшиеся сексуальному насилию со стороны старшего родственника, должны извиниться перед обидчиком (Prekop 2006; Prekop and Hellinger 2010 [примечание, Прекоп - немецкая форма чешской фамилии], «STOP Jirina Prekopova Attachment Therapy», nd).
Нет информации, которая бы подтверждала, что метод «время удержания» или метод PPCE, предложенные Уэлч, влекут за собой физические или психологические травмы. По крайней мере один чешский психолог беседовал с людьми, которые были подвергнуты Festhaltetherapie и которые вспоминают этот период как стрессовый, но не хотят делать никаких заявлений; в фокусе внимания на конференция APLA (Ассоциация помощи людям с аутизмом), входящей в состав организации Autism Europe, в 2013 году, было обсуждение недопустимости применения методов Festhaltetherapie (Katerina Thorova 2013, personal communication, (Катерина Торова 2013, в личном общении), Mercer 2013).
В книге на немецком языке (Benz 2013a) описаны проблемы, с которыми сталкиваются семьи, применявшие методы Festhaltetherapie, и также отмечено, что лишь несколько специалистов, работающих с детьми, знали, что такие методы используются в семье. Бенц (Benz, 2013b) говорит о патологических последствиях, связанных с проведением травматичных для детей процедур, в ходе которых физическая сила применялась под видом терапии. Бенц (Benz, 2013b) также отмечает, что родителям во время проведения процедуры холдинга рекомендуется закрывать окна, чтобы на детские крики не приехала полиция (стр. 127). Рекомендуются такие позиции, которые позволят избежать синяков. Когда ребенок сидит на коленях у взрослого с прижатой к его шее головой, то его руки должны быть при этом скрещены как в смирительной рубашке. Ребенка нельзя выпускать, даже если он умоляет, пытается выбраться, кричит или отчаянно плачет, даже если ему нужно в туалет, если у него течет из носа или его тошнит, он весь мокрый от пота и дрожит от стресса, даже если он испытывает голод и жажду. Все это следует рассматривать как типичные детские проявления сопротивления, их следует игнорировать, чтобы сделать ребенка послушным и добиться того, чтобы он поддерживал зрительный контакт, был ласков с матерью и говорил ей: «Я тебя люблю» (стр. 128; перевод автора). Бенц (Benz, 2013b) описал ряд случаев, когда в течение нескольких лет после прохождения Festhaltetherapie у детей развивались психологические нарушения, включая тревожность и нарушение самооценки.
Является ли Festhaltetherapie потенциально вредным методом лечения детей?
Festhaltetherapie отвечает четырем критериям НДО («Исследование неблагоприятного детского опыта»; см. Таблицы 1, 4). Дети, проходящие это лечение, испытывают физическую боль и поэтому боятся, что им причинят вред. Их хватают, сжимают и удерживают в таком положении. Хотя мать и должна сопровождать процедуру холдинга выражением как любви, так и гнева, трудно представить, что ребенок воспримет такое обращение с ним как проявление любови. Наконец, поскольку болезненное и страшное лечение проводит тот, кого ребенок обычно считает своим защитником, можно предположить, что во время холдинг-сессии он чувствует себя беззащитным. Эти факты свидетельствуют о том, что Festhaltetherapie следует рассматривать как потенциально вредный метод лечения детей.
Что касается критериев NIS-4 (см. Таблицы 2, 4), то в этом смысле Festhaltetherapie схожа с методами холдинг-терапии/терапии привязанности и, таким образом, может быть причислена к потенциально вредным методам лечения детей. Кроме того, содержащиеся в инструкциях к Festhaltetherapie предупреждения родителям о том, что ребенок будет кричать и плакать и что это может привлечь внимание органов опеки, которого родителям рекомендуется избежать, говорит о том, что такое лечение сопряжено с «эмоциональным грузом» (Linden 2013).
В качестве метода лечения аутизма Festhaltetherapie не соответствует современным знаниям о генетическом происхождении подобных расстройств (Beaudet 2012). Даже если применение Festhaltetherapie и помогло улучшить отношения привязанности, следует помнить, что характер привязанности у детей с ASD не является атипичным (Grzadzinski et al., 2014). Такие источники, как книга Уэлч «Время Холдинга» (Welch, 1989) и фрагменты из книги Тинбергена и Тинбергена (Tinbergen and Tinbergen, 1983), позволяют сопоставить принципы и практики данного вида терапии с существующей информацией о привязанности и расстройствах аутистического спектра.